氟比洛芬酯联合舒芬太尼术后静脉自控镇痛对老年食管癌患者应激反应及认知功能的影响

王 立，崔秀玉，张 珂，张 磊

（淄博市市立医院，淄博 255400）

食管癌的死亡率排在全球第9 位，中国第4 位，亚洲地区多见食管中段、上段的的鳞状细胞癌，欧美地区多发食管末端或食管胃交界处的腺癌，外科切除手术是最有效的根治方式［1-3］。但是食管癌手术创伤大、术后痛感强烈，不利于老年患者术后恢复。因此，术后常选取静脉自控镇痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）等镇痛手段配合不同镇痛药物进行治疗［4-5］。舒芬太尼是效果最好的阿片类镇痛药，但时常伴随恶心、过度镇静等不良反应；氟比洛芬酯是有一种适用于轻中度疼痛的非甾体抗炎药，单独使用镇痛效果不佳；右美托咪定则是一种兼具催眠、镇痛、抗焦虑等功效的α2 受体激动剂［6-7］。本研究讨论了舒芬太尼分别联合氟比洛芬酯、右美托咪定的PCIA 对老年食管癌患者应激反应及认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料概况：选取2016 年6 月～2020 年6 月于医院行根治手术的老年食管癌患者92 例作为研究对象，随机分为两组，实验组46 例，男性27 例，女性19 例，年龄62～76 岁，平均（65.94±2.23）岁；TNM 分期：Ⅱ期24 例、Ⅲ期22 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级17 例、Ⅱ级29 例。对照组46 例，男性25 例，女性21 例，年龄64～78 岁，平均（66.21±2.68）岁；TNM分期：Ⅱ期22 例、Ⅲ期24 例；ASA 分级：Ⅰ级19 例、Ⅱ级27 例。两组患者一般资料比较无差异（P＞0.05）。

纳入标准：① 经细胞学及组织学病理确诊为食管癌患者；② 年龄：≥60 岁；③ 均在本院行食管癌根治术；④ 生存期＞3 个月；⑤ 本研究经医院伦理委员会审批，患者自愿参与。

排除标准：① ASA 分级＞Ⅱ级；② 合并严重感染及凝血功能障碍者；③ 合并传染病；④ 合并心肺功能障碍；⑤ 孕妇或妊娠患者；⑥合并精神障碍，沟通困难；⑦ 合并其他原发恶性肿瘤。

1.2 麻醉方法 基本处置：两组患者均在术后进行PCIA，采用CBI+PCA 型输注泵，标准流量2.0mL/h，自控给液量0.5mL、自控给药间隔时间15min，输注泵内含生理盐水、镇痛药物共计100mL。

对照组：输注泵内含2.0μg/kg 舒芬太尼+3.0kg/mg的氟比洛芬酯。

实验组：输注泵内含2.0μg/kg 舒芬太尼+4.0μg/kg的右美托咪定。

1.3 评价标准 ⑴ 两组术后各时间点视觉模拟疼痛评分（VAS）、镇静评分以及按压镇痛泵次数对比：于术后6h（T1）、24h（T2）、48h（T3），对两组患者进行VAS：请患者在10cm 的线段上标记出自身的疼痛感受，0～10cm 分别表示0～10 分，分数越高表示疼痛程度越剧烈；Ramsay 镇静评分：利用1～6 分表示患者的镇静状态，1 分为烦躁不安、2 分为清醒合作、3 分为嗜睡、4 分为浅眠、5 分为反应迟钝的入睡、6 分为呼叫无反应的深睡；按压镇痛泵次数：即0～6h、6～24h、24～48h 3 个时间段内的按压次数。

⑵ 两组术后各时间点应激功能指标对比：在T1、T2、T3 采集患者颈静脉血3 mL 在3000 r/min 离心10 min 分离血清，使用化学发光法测定肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）水平。

⑶ 两组手术前、手术后各时间点认知功能比较：在手术前、T1、T2、T3，利用简易状态认知量表（MMSE）［8］对患者认知功能进行调查，该量表涵盖定向、记忆、回忆、语言、计算、等项目，满分30 分，得分越低表示智力受损越严重。④两组并发症发生情况。统计两组术后出现嗜睡、认知功能障碍、呼吸抑制、躁动等并发症的发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0 进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以mean±SD 描述。两组间的比较为成组t 检验或校正t 检验（统计量为t）。重复观测资料则行重复测量方差分析（球检验校正为HF 法，统计量为F）+两两组间比较LSD-t 检验（统计量为LSD-t）+两两组内（时间维度）比较差值t检验（统计量为t）。 计数资料以例数及率描述。两组间比较为卡方检验或校正卡方检验（统计量为χ2）。统计推断的检验水准α=0.05。 重复测量分析之时间维度的多次比较按Bonferroni 校正法调整检验水准。

2 结果

2.1 两组术后各时间点VAS、镇静评分以及按压镇痛泵次数对比 两组术后各时间点VAS、镇静评分以及按压镇痛泵次数观测数据列于下表。两两精细比较并结合主要数据分析：实验组术后6h、24h 的VAS 评分、镇痛评分、按压次数均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后各时间点VAS、镇静评分以及按压镇痛泵次数对比

2.2 两组术后各时间点应激功能指标对比 两组术后各时间点应激功能资料列于下表。仿前行整体分析，各指标组间差异、组内（时间维度）差异及交互作用均有显著性意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：实验组术后24h、48h 的血清E、NE、DA 水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后各时间点应激功能指标对比（pg/mL）

2.3 两组手术前、手术后各时间点认知功能比较 两两比较并结合主要数据分析：术前、术后6h、24h、48h，两组MMSE 评分组间比较，均无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术前、手术后各时间点认知功能比较（分）

2.4 两组不良反应发生情况 术后，实验组并发症发生率为8.70%（4 例次），低于对照组26.09%（12 例次），P＜0.05，见表4。

表4 两组不良反应发生情况/例

3 讨论

食管癌根治术后为了防止出现气胸等并发症，一般需要患者尽快排痰、下床走动，但老年患者由于机体功能退化等生理因素，术后恢复速度较慢，对术后镇痛的需求更多［9-10］。陈进强等［11］研究指出，对宫颈癌开腹手术患者实行氟比洛芬酯+舒芬太尼PCIA，可以有效减轻患者疼痛因子水平，提示二者结合可提高镇痛效果。李高炜［12］等的研究认为联合右美托咪定的PCIA 可以显著提升分娩镇痛的效果，不良反应显著减少。

基于以上研究，笔者提出将舒芬太尼分别联合氟比洛芬酯、右美托咪定运用到老年食管癌术后PCIA中，并对患者术后6、24、48h 内VAS、镇静评分、泵按压次数进行监测，发现两组VAS、镇静评分呈下降趋势，泵按压次数在术后24h 显著提升，而在48h 出现降低，呈先升后降趋势。以上结果提示：老年食管癌患者经PCIA 镇痛治疗，疼痛感受及镇静效果均有显著改善，在术后24h 对镇痛泵的需求较强。同时，实验组患者在术后6h、24h 的VAS 评分、镇痛评分、按压次数均低于对照组，提示联合右美托咪定的镇痛效果更好。考虑原因：①舒芬太尼与神经细胞对应受体结合，阻断痛觉传递；②氟比洛芬酯可降低前列腺素的生成，同时抑制外周神经传导，达到镇痛作用；右美托咪定不仅可以镇痛，还能引发并维持自然睡眠，有助于缓解患者术后的紧张情绪，与高彦东［13］等的结论一致。

既往研究［14］指出，由于食管癌手术术中麻醉、疼痛刺激，患者可能会出现应激反应，如心率增加、血压和血糖升高，均不利于其术后恢复。E、DA、NE 属于重要的应激反应指标，其中E 属于人体激素，有扩张冠状血管、增加心肌收缩力的作用；NE、DA 属于神经递质，传递肾上腺素分泌及脑内信息［15］。本研究中，两组应激反应各指标均呈先升后降趋势，实验组术后24h、48h的血清E、NE、DA 水平均低于对照组，以上结果提示右美托咪定联合镇痛可以显著降低患者术后应激反应，可能与其催眠、抗焦虑的功效有关。侯保科［16］等的研究认为手术创伤会诱导机体产生炎性因子，对神经元造成不同程度的损害，最终导致术后认知功能障碍的发生。本研究中，两组术后6h、24h 内，MMSE 均较术前出现下降，但两组MMSE 相比并未出现差异。考虑原因为：①前列腺素作为炎症介质的一种，氟比洛芬酯可通过减少其合成来减少细胞炎症反应，减轻术中麻醉药物对神经的损伤，对术后患者出现认知功能障碍有一定的预防作用；②右美托咪定通过抑制α2 受体或降低交感神经张力，减弱肾上腺素活性，加上调节睡眠、抗焦虑的作用，有助于神经元的修复，也有预防认知功能障碍的作用。值得注意的是，实验组并发症发生率低于对照组，且并未出现恶心呕吐的患者，这是因为右美托咪定可以提升镇静效果，减少因舒芬太尼的使用导致的不良反应，与既往研究一致［17］。但本研究的不足在于样本容量较少、随访时间较短，有待进一步扩充样本进行长时间的随访，探究术后PCIA 药物的选择对老年食管癌患者预后的影响。

舒芬太尼联合右美托咪定可提高老年食管癌患者镇痛效果，显著降低患者术后应激反应及并发症的发生。