经内镜下分次黏膜切除术诊断结肠子宫内膜异位症1例并文献复习

2021-05-13李甜甜王珏磊孙光斌

世界华人消化杂志 2021年9期

王超,郑末,李甜甜,王珏磊,孙光斌

王超,李甜甜,王珏磊,孙光斌,天津市第五中心医院消化内科天津市300450

郑末,天津市第五中心医院病理科天津市 300450

0 引言

内异症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种妇科疾病,该疾病好发于育龄期女性,可发生于盆腔的所有组织和器官,以卵巢、子宫直肠凹陷和宫骶韧带最常见,8%-12%累及肠道[1],其中90%发生于结肠段,而乙状结肠、直肠最常受累.结肠内异症发病率低,诊断困难,误诊率高,常常通过手术后病理才能得到诊断.本例通过内镜下分次黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)大活检确诊了1例乙状结肠内异症,现对该病例进行回顾性分析,并复习相关文献.

1 病例简介

1.1 临床资料患者女性,43岁,因发现结肠黏膜病变一月余就诊.患者自述一月余前因腹泻3 d就诊于门诊并行结肠镜检查,腹泻前无不洁饮食史,无腹痛、腹胀、便血等不适症状,近期否认体重下降.患者既往体健,育有1子,平素月经周期规则,月经量中等,颜色正常,否认痛经史.

1.2 实验室检查及影像表现 (1)血常规、凝血功能、CEA、CA125、CA199均未见异常;(2)结肠镜示(图1A、1B):乙状结肠距肛门18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片状红,局部肠腔略狭窄,范围约1.5 cm×1.8 cm,内镜可通过;病理示黏膜慢性炎症并轻度急性炎症,局部黏膜水肿并轻度出血部分隐窝结构紊乱,局灶腺上皮轻-中度异型增生;(3)全腹平扫+增强CT(图2A、2B、2C、2D)检查考虑乙状结肠远段肠壁局部增厚,考虑不除外乙状结肠肿瘤性病变,结合结肠镜检查;(4)手术及病理:因结肠镜病理提示乙状结肠黏膜局灶腺上皮轻-中度异型增生,术前与家属充分沟通.手术经过:进镜距肛门18 cm(乙状结肠)可见一平坦隆起性病变,局部黏膜粗糙,片状发红,中央不规则凹陷,NBI示局部腺管开口紊乱,肠道轻度狭窄,肠管僵硬,结肠袋形消失.考虑不除外黏膜下浸润癌,或者与前次活检黏膜下粘连有关,病灶整块切除可能性小,再次与家属充分沟通后分次切除送病理,行诊断性大活检,依据病理结果决定下一步治疗措施.手术中对病灶行黏膜下注射,抬举征阴性,对病灶行黏膜下剥离,分次圈套器切除.术后病理结果(图3):(乙状结肠,活检)黏膜慢性炎症,轻度活动,局部黏膜水肿并轻度出血,免疫组化染色固有膜内可见两小灶ER、PR、CD10和Vimentin阳性区域,结合前次活检病理符合子宫内膜异位.免疫组化结果:CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+).

2 最终诊断

结肠子宫内膜异位症.

3 治疗

患者出院后就诊于专科医院,未予特殊处理.

4 随访

出院后1年复查结肠镜示:乙状结肠距肛门18 cm-20 cm处局部黏膜轻度隆起,片状红、表面粗糙,边界与正常黏膜分解不清;再次复查全腹平扫+增强CT较前无明显变化.随访1年中,患者未再出现腹泻,无不适主诉,定期随诊复查.

5 讨论

内异症为一种慢性雌激素依赖性疾病,是育龄期妇女腹痛、痛经、慢性盆腔疼痛及不孕的重要原因.目前内异症的发病机制尚不明确,但对病因学提出了多种说法,包括子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、遗传学说、免疫学说等.1921年由Sampson[2]提出了种植学说,被多数学者广泛接受,但并不能解释盆腔外内异症发生的原因,也无法解释多数育龄期女性存在经血逆流,但仅有10%-15%发病;郎景和等[3]提出了“在位内膜决定论”补充和修正了Sampson提出的“种植学说”,解释了为什么多数育龄女性存在经血逆流,但只有少数发病.近年有学者研究结肠内异症的发病机制是多因素的,该研究表明与氧化应激、微生物、神经扩散及遗传等有关[4].有研究表明[5],15%-37%的盆腔内异症患者的子宫内膜异位会影响肠道.

图 1 结肠镜示.A:乙状结肠距肛门18 cm局部黏膜隆起,表面粗糙、片状红,局部肠腔略狭窄,范围约1.5 cm×1.8 cm,内镜可通过;B:乙状结肠距肛门18 cm-20 cm处局部黏膜轻度隆起,片状红、表面粗糙,边界与正常黏膜分解不清(1年后复查).

结直肠内异症常引起腹痛、腹泻、便血、肠梗阻、便秘等消化道症状,因此有相当一部分最终诊断为内异症的患者是以消化道症状为首发症状就诊于消化科,如本文所述这例患者以腹泻为首发症状就诊于消化科而确诊的结肠内异症,所以消化内科医师应深化对结直肠内异症的认识.结肠内异症的症状因受累部位及肠壁的深度而异,若表现为肠腔狭窄或黏膜下肿瘤,病变主要累及固有肌层或浆膜层;若表现为便血,病变主要累及黏膜层.

内异症有三种临床类型:腹膜型、卵巢型和深层浸润型,其中深层浸润型中有约24%的患者有乙状结肠或直肠受累[6].目前认为腹腔镜为诊断内异症的金标准,但并不是每个病人都可以施行该手术,即使腹腔镜诊断的内异症,其与病理检查结果的符合率也只有70%或更少[3];消化道的子宫内膜异位诊断更困难,据报道结直肠内异症的术前诊断不足10%[7].Lin等[8]回顾性分析15例结肠内异症症患者,只有1例患者在结肠镜检查中怀疑内异症,8例患者因临床表现为结肠癌而接受手术治疗,术后病理诊断为内异症;Ishii等[5]报道了7例结肠内异症合并结肠癌患者,均没有在术前诊断为肠道内异症.其诊断率低的原因主要有:(1)内异症好发于育龄期女性,偶见于绝经期女性,部分患者临床症状与月经周期非一致性表现,只有约40%的病人的症状是周期性的[9],往往容易出现漏诊,如本例患者以“腹泻”为首发症状就诊,追问病史腹泻与月经周期无规律性;(2)结肠内异症病灶常位于浆膜下及固有肌层,黏膜下层亦可受累,很少异位在黏膜层,结肠镜活检数量少且难以取得更深层的组织,所以病理结果阳性率低,如本例患者首次行结肠镜检查病理结果提示为乙状结肠黏膜局灶腺上皮轻-中度异型增生,活组织结果未见异位组织(本例患者共取活检5次,包括2次深凿活检);(3)因消化道的子宫内膜异位症发病率低,且无特征性的临床表现,影像学及内镜检查可与结肠恶性肿瘤、炎症性肠病、感染性腹泻、缺血性肠病、放射性结肠炎、憩室病等疾病相混淆,往往在临床上需要与以上疾病鉴别诊断;(4)临床医师对该疾病的认识不足,易造成误诊或漏诊.

图 2 全腹CT.A:乙状结肠远段右侧肠壁局部增厚,走行较僵硬,最厚处约16 mm,CT值约36 HU,浆膜面模糊;B:乙状结肠远段增厚肠壁呈中度持续强化,动脉期CT值约62 HU;C 门静脉期CT值约66 HU;D:平衡期CT值约70 HU.

图 3 术后病理.A:HE染色,肠粘膜内可见异位的子宫内膜腺体和子宫内膜间质(10×20倍);B:免疫组化染色ER显示异位子宫内膜腺体和子宫内膜间质均阳性(10×10倍);C:免疫组化染色CDX-2显示子宫内膜腺体阴性,而肠粘膜腺体阳性(10×10倍).

前文已提到结直肠子宫内膜异位症的术前诊断率低,易误诊为结直肠恶性肿瘤,因此术前尽可能提高其可能诊断或明确诊断率,可避免部分患者非必要的手术治疗,且为下一步临床治疗提供理论依据.结肠镜为结直肠内异症的重要检查手段,国内外对于结直肠内异症的报道多为个案报道,对于总结结肠镜下表现的文献数量有限,搜集国内外相关文献,总结如下表1;我国张晟瑜等[10]对34例结直肠子宫内膜异位症的结肠镜下表现进行一项单中心回顾性研究,尽管其为目前国内最大规模的研究,但结肠镜下病变特点与月经周期的关系仍不明确,而病灶特点可能随月经周期改变而变化;本文所述病例结肠镜下表现为局部黏膜粗糙、片状红,表面结节感,隆起于结肠黏膜表面伴肠腔轻度狭窄,与本文所总结的国内外相关文献结肠镜下特点相似.结肠镜下活检及加做免疫组化有助于诊断结直肠内异症,但结直肠内异症很少异位在黏膜层,所以内镜下活检阳性率低;张晟瑜等[10]提出适当增加活检数量,可提高内镜下活检阳性率;Lin等[8]提出内镜活检标本进行免疫组化可以提高肠道内异症的诊断率.本文病例术前病理活检提示黏膜炎性改变,局部轻-中度异型增生,行EPMR大活检病理可见内膜间质,免疫组化CD(+),ER(+),PR(+),Vimentin(+),符合子宫内膜异位症.结合本病例发现增加活检病变的深度及范围或可提高活检阳性率,但本文病例数量少,尚待更多样本量的研究证实.结直肠内异症病灶位置深,单纯应用EPMR大活检诊断有局限性,可联合超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)进行诊断;国内相关文献[11]报道对7例诊断为肠道内异症的患者行EUS-FNA,镜下可见子宫内膜间质及腺体,均诊断为内异症.本例患者通过结肠镜下EPMR大活检及免疫组化诊断为结肠内异症,未再进一步行超声内镜检查.