早期乳酸清除率、降钙素原、中性粒细胞和淋巴细胞比值与重症肺炎严重程度及预后的相关性

黄静静，李鹏飞，戴婷婷

(宁波市镇海龙赛医院 重症医学科，浙江 宁波 315200)

重症肺炎是临床常见的危急重症，常合并呼吸衰竭，病死率较高，其病理生理表现主要为组织低氧及低血流灌注，如未积极采取有效的治疗，患者极易出现水电解质及酸碱平衡紊乱，是死亡常见因素之一[1-2]。早期预测重症肺炎可尽早地实施干预，对改善患者预后具有重要意义。血乳酸和乳酸清除率在重症肺炎早期时即可出现异常变化，对重症肺炎的诊断有重要意义[3]。血清降钙素原(procalcitonin, PCT)作为一种新型生物标志物，被广泛应用于细菌感染诊断及鉴别诊断中[4]，中性粒细胞和淋巴细胞比值(NLR)与肺炎疾病的严重程度相关[5]。本研究观察重症肺炎患者的早期乳酸清除率、PCT、NLR水平，分析这些指标与疾病严重程度及预后的相关关系，以寻求一种简单、快速、结果准确、可操作性强的指标，来反映重症肺炎疾病变化并指导治疗和评估预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾选取2016年1月—2019年12月宁波市镇海龙赛医院重症医学科收治的重症肺炎患者80例，其中男53例，女27例，平均年龄(70.8±10.6)岁。根据急性生理与慢性健康(APACHE II)评分，其中评分≥15分者47例(重度组)，评分<15分者33例(轻度组)；根据患者28 d内的存活情况分为存活组(56例)和死亡组(24例)。纳入标准：①符合肺炎诊断标准；②符合美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)关于重症肺炎的诊断标准；③患者或家属知情同意。

1.2 临床处理 患者入院后均给予积极抗感染、液体复苏、纠正酸碱平衡紊乱等措施治疗。采用GEM Premier 3000仪器检测患者入院时及入院6 h时动脉血乳酸水平。在患者治疗前抽取血液样本，于入院24 h内完成降钙素原、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)检测，同时进行APACHE II评分。

1.3 数据收集 记录患者入院时及入院6 h时动脉血乳酸、降钙素原水平和NLR，计算6 h乳酸清除率(初始血乳酸值与6 h时血乳酸值之差除以初始血乳酸值乘以100%)。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件处理所得数据，计量资料组间比较采用独立样本t检验，两变量的相关性采用Pearson相关分析，建立ROC 曲线评价早期乳酸清除率、降钙素原及NLR对死亡的预测价值。P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情程度患者的相关指标比较 重度组和轻度组患者的入院即刻动脉血乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05)，而2组的乳酸清除率、降钙素原和NLR差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情程度患者的乳酸清除率、降钙素原、NLR水平比较Table 1 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different disease degree

2.2 APACHE II评分与乳酸清除率、降钙素原、NLR水平的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，APACHE II评分与乳酸清除率呈负相关(r=-0.462,P<0.001)，APACHE II评分与降钙素原(r=0.461,P<0.001)、NLR(r=0.300,P<0.001)呈正相关。

2.3 不同预后患者的乳酸清除率、降钙素原、NLR水平比较 死亡组的APACHE II评分、降钙素原水平和NLR均高于存活组，而乳酸清除率低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后患者的乳酸清除率、降钙素原、NLR水平比较Table 2 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different prognosis

2.4 乳酸清除率、降钙素原、NLR水平预测预后的ROC曲线分析 结果显示，早期乳酸清除率、降钙素原、NLR预测重症肺炎患者预后的最佳临界点分别为24.31%、2.80 ng/mL、9.73，其对应的敏感性分别为0.446、0.625、0.625，特异性分别为0.833、0.821、0.750。见图1。

图1 乳酸清除率(A)、降钙素原(B)、NLR(C)预测预后的ROC曲线Figure 1 ROC curves of lactate clearance rate (A), procalcitonin (B), and NLR (C) in predicting prognosis

3 讨论

随着病情的持续进展，重症肺炎最终可发展成为呼吸衰竭[6]。患者常处于有效循环血量不足，全身组织血流低灌注，尤其是微循环灌注不足，导致组织缺氧，糖酵解增加，使乳酸等代谢产物堆积，造成多脏器功能损害[3]。目前临床上主要采取积极纠正组织低血流灌注和低氧病理状态等措施进行治疗，以此来避免患者出现水电解质酸碱平衡紊乱，降低患者感染性休克的发生率[7]，但还是存在严重的肺部感染，部分患者还会出现严重的肺组织水肿，影响临床疗效[8]。早期密切监测重症肺炎患者的机体氧生理代谢状态，可及时发现组织损伤严重程度，有效提高重症肺炎患者的存活率[9]。目前，血清降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)是评估重症肺炎严重程度和预后的常用指标，但现行的诊断和评估重症肺炎的标准(如APACHE II评分、美国麻醉术前评分系统)和实际操作较为繁琐，且敏感性较差[3]。

机体正常情况下动脉血乳酸水平为0.5～2.0 mmol/L，如果实验室检查结果显示碳酸氢根水平降低、阴离子间隙增高、代谢性酸中毒、血浆乳酸水平高于4.0 mmol/L时，即诊断为乳酸性酸中毒[10]。重症肺炎患者伴随有组织低血流灌注障碍和不同严重程度的氧合功能障碍，动脉血乳酸水平显著高于正常者，严重者甚至会出现酸中毒[11]。有研究证实，早期乳酸清除率在评估脏器组织血流灌注状态方面具有更大的临床价值，尤其是6 h 乳酸清除率有助于评估患者病情严重程度，还可作为预测患者预后情况的独立因素[12]。PCT是由细菌或病原体诱导分泌的糖蛋白，与细胞壁代谢产物相关的炎症损伤紧密关联，参与炎症级联反应过程，因其具有较高的特异性和敏感性，已成为医学界公认的作为诊断和鉴别诊断的炎症标志物[13]。

本研究观察重症肺炎患者早期乳酸清除率、PCT及NLR，结果显示：患者的早期乳酸清除率与APACHE II评分呈负相关，预测预后的ROC曲线下面积为0.640；重度组的PCT和NLR均显著高于轻度组，且PCT、NLR与APACHE II评分呈正相关，与相关研究[14-15]结果一致，表明早期乳酸清除率、PCT和NLR与重症肺炎患者的疾病严重程度存在密切的联系。本研究结果还显示，早期乳酸清除率、PCT、NLR在重症患者的预后评估上具有较好的敏感性和特异性。

综上所述，早期乳酸清除率、降钙素原、NLR与重症肺炎患者的疾病严重程度及预后具有密切的相关性。在临床工作中，应对重症肺炎患者进行早期乳酸清除率检测，同时定期检测降钙素原和NLR，以便医师及时评估患者病情和预后、尽早制定合理的治疗方案。另外，乳酸清除率、降钙素原、NLR的检测技术成熟且操作简便，有利于基层医院的应用和推广。