永久性起搏器并发症的相关因素分析

复旦大学附属金山医院 （上海 201508）

内容提要： 目的：分析心脏永久性起搏器置入术后并发症以助预防和处理。方法：选取2009年2月～2020年9月复旦大学附属金山医院永久性心脏起搏器置入术患者620例，进行回顾性研究，分析并发症的原因及处理方法。结果：起搏器置入术后并发症共78例，包括感知障碍9例（11.5%）、电极脱位10例（12.8%）、囊袋破溃9例（11.5%）、囊袋血肿16例（20.5%）、起搏器感染11例（14.1%）、起搏器综合征12例（15.3%）、血胸和（或）气胸4例（5.1%）、膈肌和（或）局部肌肉跳动3例（3.8%）、电池耗竭提前4例（5.1%）。结论：起搏器术后并发症及时处理，减少并发症危害。应重视起搏器教育，危险因素改善，规范化操作和门诊规律随访。

心脏起搏是通过电刺激来改变或产生心脏机械活动，始于1930年海曼（Hyman）的人工起搏器，其直流电脉冲通过肋间放置的针状电极直接导向患者的右心房。起搏器的原理是当固有的心脏自动性或传导完整性失败时，心脏组织的电兴奋性允许小的外部电刺激将肌细胞驱动至阈值，从而通过耗能的生物过程导致邻近的心肌细胞去极化，并因此导致电波向前传播，通过激励-收缩耦合实现几乎同时的肌肉收缩。起搏器可提供这种外部刺激[1]。尽管心脏起搏器发展迅速，但起搏器的治疗仍处于停滞状态与显著的术后并发症有关。本文选取本院起搏器置入患者620例，针对其术后并发症分析如下。

1.临床资料

选取2009年2月～2020年9月于复旦大学附属金山医院行永久性心脏起搏器置入术患者620例，予以回顾性研究，男性373例，37～86岁；女性247例，36～88岁。首次置入起搏器患者534例，更换起搏器患者86例。起搏器类型包括：单腔起搏器348例，双腔261例，三腔6例，三腔加植入型心律转复除颤器（ICD）2例，ICD3例（见表1）。

表1. 患者疾病类型分布及构成百分比(N=620)

2.并发症发生情况及处理

该研究中并发症的相关因素，见表2。①电极脱位10例：右心房电极155例，3例移位（1.9%）；心室电极620例，4例移位（0.6%）；冠状窦电极24例，3例移位（12.5%）。3例冠状窦电极结扎线松动，手术复位，其余重新调整电极位置后改善。②感知障碍9例：感知不良4例，提高输出电压后改善，感知过度5例，予以调整灵敏度后好转。③膈肌和（或）局部肌跳动3例：膈肌跳动2例，局部肌肉跳动发生1例，再次手术调整电极位置后改善。④囊袋血肿16例：术前口服阿司匹林患者共68例（7例出现囊袋积血），囊袋积血发生率为10.3%；术前未服用阿司匹林患者552例（9例患者出现囊袋积血）囊袋积血发生率为1.6%；有显著性差异（P＜0.05）。术后未停止口服阿司匹林的患者共4例，3例出现囊袋积血，1例出现囊袋血肿。囊袋积血患者与无积血者相比，年龄较高（（73.6±9.32），（60.4±10.31）岁），P＜0.05。囊袋积血的患者使用注射器抽出积血，抗生素反复冲洗后好转。⑤囊袋破溃9例：2例经局部使用抗生素冲洗，缝合后愈合；另外7例再次手术，将原起搏器取出仔细消毒，植入另一侧胸壁。⑥囊袋感染11例：均为起搏器置入术后0.5～2年感染，其中7例患者为囊袋感染合并破溃，4例为葡萄球菌感染。9例清创并局部使用抗生素后好转，2例经局部及全身使用抗生素、清创无效，予以起搏器重置后好转。⑦起搏器综合征12例：经过减慢起搏频率，尽可能依照生理性起搏而改善。⑧血胸和（或）气胸4例：2例症状明显，予以胸腔穿刺引流后改善；另外2例患者无症状，行胸部X射线检查气胸范围小于10%肺野，未特殊处理自行吸收。⑨电池耗竭提前4例：均为依赖起搏器患者，予以更换起搏器。

表2. 永久起搏器并发症的相关因素及发生率

3.讨论

自起搏器诞生以来，起搏器技术不断完善，慢性心律失常治疗的安全性和有效性取得了重要进展[2]。永久心脏起搏器是目前唯一有效的治疗不可逆转的心动过缓的方法，但起搏器并发症的发生影响患者的生命健康及生活质量，本研究就本院永久性心脏起搏器置入术患者620例进行回顾性研究，为预防并发症的发生提供理论及临床依据。

电极脱位比较容易识别及处理，但是如何减少脱位的发生率成为新的难题，与心内膜结构、心腔内电极位置、电极入径是否固定与电极脱位相关。起搏器置入术后两个月内再手术最常见的原因为电极移位。电极移位总的发生率为1.6%，与起搏器植入类型没有关系；但是，心房导联移位的是心室导联的三倍多，可能与电极头端固定有关。本文的电极位移率与Miller等[3]报道的心房和心室导线的1.7%和0.8%相符。电极张力及位置的影响因素较多，所以起搏器置入后需要再次行胸部X射线检查电极情况。

囊袋血肿是起搏器手术的常见并发症，并且是起搏器感染的潜在危险因素，特别是抗凝或抗血小板患者。在中到高血栓栓塞风险的患者中，围手术期如何抗栓治疗成为难点，指南建议中断口服抗凝药并与肝素桥接[4]。然而，桥接策略与囊袋血肿的高风险（高达20%）相关，随后观察性研究发现在起搏器置入期间继续口服抗凝药是安全的。多中心随机试验证实了与常规肝素桥接相比，不间断口服抗凝药物策略的有效性和安全性[5]。荟萃分析，双抗治疗使起搏器置入术后的出血并发症增加了5倍，而阿司匹林的风险是未经抗栓治疗的患者的1.5倍[6]。在FinPAC试验中，住院患者使用阿司匹林（5.5%）和使用口服抗凝药（5.6%）血肿的风险相似，但高于未使用抗血栓药物的患者（0.9%）。囊袋血肿在早期发生率比较高，后期发生率较低，术者提高操作技巧、尽量避免抗凝及抗血小板药物可以减少此类并发症。操作过程中对电极导线在锁骨下静脉出来的皮下组织进行缝扎，可以减少导线作为引流条将静脉血引流到囊袋。对于明显渗血但找不到明确渗血部位的患者，可以放置引流条以减少囊袋血肿的发生。

起搏器感染是起搏器置入术的常见并发症，随着人口老龄化进程，缓慢性心律失常、快速致死性心律失常、心力衰竭的患者逐渐增加，需要置入起搏器的患者逐渐增加，起搏器感染的发生率也逐渐增加。既往起搏器置入术前常规预防使用抗生素，尤其是在永久起搏器置入前使用过临时起搏器的患者，其抗生素使用频率是未使用临时起搏器的5倍。但是并没有明确的证据支持起搏器置入术前常规使用预防性抗生素可以降低起搏器感染的发生率。在一项涉及431名患者的大型随机试验中，Muers等[7]发现，在随机分组未接受抗生素治疗的患者中，9个囊袋感染的患者中有7个明显获益。他们的囊袋感染率为2.1%。近期，Mounsey等[8]报道术前预防使用抗生素后起搏器感染的发生率降低了，其中13例囊袋感染中有12例未接受抗生素预防。然而，他们发现在感染风险最高的患者亚组（使用临时起搏电极的患者）中没有益处。因此，从他们的研究中排除19%的带有临时电极的患者可能会使总体结果产生偏差。与两个系列报告的抗生素预防获益比较，Bluhm等[9]报道在106名接受起搏器置入的随机分组患者中没有获益。在本文的研究中，没有常规使用预防性抗生素，起搏器感染患者11例，发生率为1.77%，与文献报告的1%～7%的发生率无差异。

文献报道的起搏器感染的危险因素包括：严重感染、肝硬化、心力衰竭、2型糖尿病、严重慢性肾功能衰竭，临时起搏使用，早期再干预（＜60d），口服抗凝剂使用，营养不良，BMI＜20kg/m2和植入量较低的中心（每年种植量＜30例）[10]。本组起搏器植入术后患者感染发生率为1.8%。急性期无1例起搏器感染，证实无菌操作及无菌环境是预防术后感染的基础。本组11例感染均发生在术后0.5～2年，7例为囊袋破溃后继发起搏器感染，其中3例为更换起搏器患者。经过全身使用抗生素后好转8例，3例拔除起搏器电极。拔除起搏器时，要彻底切除感染的皮下组织与皮肤，在缝合前反复确认是否切除干净。起搏器拔除后容易形成疤痕、窦道，再次置入起搏器更为困难，因为组织粘连无法拔除的，需进行心外科手术。无线起搏器由于没有导线和囊袋，从而有减少并发症的潜力。在病例对照分析中，无线起搏器严重并发症的发生率比传统起搏器低，无线起搏器也被证明对于已存在感染或血液透析患者是一种安全的起搏选择[11]。

既往心脏起搏器置入路径使用最广泛的是锁骨下静脉。近期的临床试验表明新的腋静脉穿刺方法是一种简单，有效，安全的起搏器植入技术，易于学习和实践，适合推广[12]。本院采用的新的腋静脉穿刺法可以有效避免锁骨与肋骨的摩擦造成的导线损害，从而使患者获益，减少起搏器相关并发症。起搏方式选择时尽可能避免单腔起搏器，可以避免起搏器综合征的发生。因其他疾病就诊时应该告诉医生你具有心脏起搏器，牙科的牙钻、治疗性超声、电器设备（不直接放在起搏器上）、同位素检查、X射线平片和CT，不会干扰起搏器工作。避免靠近强磁场、高电流处（包括高压电站、电台发射台、电视发射台、雷达探测站等）。建议开设起搏器专病门诊，嘱患者定期专病门诊随访起搏器参数，及时发现潜在问题。起搏器置入术后患者若出现不适应及时就医。

起搏器并发症的发生，对患者生命健康及生活质量造成影响，对医疗费用增加负担，预防及积极处理并发症越来越受到大家的重视。综上所述，临床应做到重视并发症的危险因素并预防，提高操作规范，促进起搏器宣传教育，门诊规律随访，积极处理各种并发症，可以最大限度的减少起搏器并发症的发生，使起搏器置入患者获益。