体外助孕-冻胚移植中激素替代周期与孕后子痫前期的相关性分析

袁巧娜，王 泽，盛 燕

(山东大学附属生殖医院，济南 250021)

随着胚胎冻融技术的不断提高，近年来全胚冷冻策略已成为一种趋势。相比新鲜胚胎移植，冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)可明显降低卵巢过度刺激的风险，同时不影响甚至增加健康子代的出生率，为患者提供了一个有效且安全的治疗策略[1]。但关于冻融胚胎移植带来的母体和胎儿的安全性问题，仍需更多的临床和基础研究进行深入的探讨。提高子宫内膜的容受性，同时确保胚胎和子宫内膜的同步性,是FET获得成功的可控且至关重要的因素，因此移植前的内膜准备方案再次引发学者的关注。目前临床常用的内膜准备方法根据有无自身黄体生成主要分为两大类:自然周期与促排卵周期(有自身黄体)，激素替代周期与GnRH-a降调节替代周期(无自身黄体)，在临床应用中往往根据实际情况灵活选择。近期有研究发现[2-4]，体内无自身黄体生成的状态可能介导了母体脉管系统的顺应性下降，进而增加了妊娠过程中子痫前期的发生风险。有回顾性研究表明，在月经规律患者中，激素替代周期相比自然周期可导致妊娠后子痫前期的发生风险增加。基于此，本研究回顾性比较了促排卵周期与激素替代周期这两种内膜准备方案对冻胚移植后子痫前期发生的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2011年1月至2018年1月在山东大学附属生殖医院行FET后获得单胎活产的8872例不孕患者的临床资料。纳入标准:年龄≤40岁；IVF/ICSI助孕；冻融-囊胚移植。冻胚移植前内膜准备方案:促排卵周期与激素替代周期。排除标准:体质量指数(body mass index,BMI)≥35kg/m2；既往有妊娠期高血压疾病病史；慢性高血压、慢性肾病或糖尿病病史；既往≥3次胚胎移植均未获得活产；冻卵或供卵。

1.2 研究方法

1.2.1 内膜准备方案 (1)激素替代周期方案:在月经第1～4天开始给予戊酸雌二醇(补佳乐，每次4～6mg，每日1次)。用药10～12天后经阴道超声监测子宫内膜厚度，若子宫内膜厚度<0.8cm，可适当延长戊酸雌二醇用药时间。当子宫内膜厚度≥0.8cm(或子宫内膜厚度>0.7cm但子宫内膜血流达II-级以上)，开始给予黄体支持药物进行内膜转化。黄体支持使用第6天行胚胎复苏及移植。(2)促排卵周期方案:在月经第1～4天开始给予促排卵药物(来曲唑或克罗米芬或HMG)，根据阴道超声下监测的卵泡生长情况调整促排卵药物的使用剂量,若子宫内膜厚度<0.8cm，可酌情给予戊酸雌二醇(补佳乐，每次1～3mg，每日1次),排卵后第1天给予黄体支持药物。排卵后第5天行胚胎复苏及移植。

1.2.2 胚胎解冻与移植 目前本中心常规的胚胎冷冻流程是将胚胎进行囊胚培养，根据Gardner胚胎评分方法挑选符合冷冻标准的胚胎进行冷冻，择优选择1枚或2枚囊胚进行复苏及移植。

1.2.3 妊娠测定与随访 冻胚移植后12天测定血β-HCG水平确定是否生化妊娠，若确诊生化妊娠，继续黄体支持药物。移植后32天若经阴道超声探及宫内有孕囊，可诊断为临床妊娠，同时记录孕囊数、胎芽，胎心有无及个数。若超声下可见原始心管搏动:(1)促排卵周期准备内膜者，继续黄体支持直至孕11周开始减量至停药；(2)激素替代周期准备内膜者，戊酸雌二醇逐渐减量至停药，在孕8周左右如复查B超无异常，孕激素逐渐减量，直至孕11周停药。分娩后，由病案室随访人员对患者进行电话随访，并记录孕期并发症、分娩及新生儿信息，必要时根据复印孕期产检记录及产科住院病历或登录卫计委产后信息登记系统核实相关并发症的发生情况。

1.2.4 研究指标 主要结局指标是子痫前期，诊断的确立均依据临床指南。次要结局指标包括:妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥与产后出血的发生率,早产率、剖宫产率以及新生儿出生体重。记录所有患者的临床资料，包括基线数据及胚胎移植相关信息。

2 结 果

2.1 研究人群的临床特征 本研究共纳入了激素替代周期方案准备FET的产妇6540例与促排卵周期方案准备FET的产妇2332例。激素替代周期组的双侧窦卵泡计数、平均移植胚胎数、原发性不孕比例与PCOS人群比例均高于促排卵周期组，而年龄、基线FSH水平与冻胚移植前子宫内膜厚度则小于促排卵周期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组间产科并发症比较 激素替代周期组的子痫前期、产后出血的发生率、剖宫产率、新生儿体重与巨大儿出生率均明显高于促排卵周期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。logistic回归分析发现，在未校正任何因素时，子痫前期的发生与激素替代周期相关；在校正产妇的年龄、妊娠期前BMI、基线FSH水平、双侧窦卵泡计数、原发性不孕比例、PCOS比例、平均移植胚胎数及冻胚移植前子宫内膜厚度后，激素替代周期仍是子痫前期发生的独立危险因素(OR=1.70，95%CI为1.29～2.24,P<0.001)。见表3。

表1 促排卵周期组与激素替代周期组产妇临床特征的比较

表2 促排卵周期组与激素替代周期组间产科并发症的比较[n(%)]

表3 冻胚移植内膜准备方案与孕后子痫前期发生的logistic回归结果

3 讨 论

单囊胚移植已成为大多数生殖中心的常规选择。2019年的一项针对单囊胚移植的权威临床试验结果表明[5]，与新鲜周期移植比较，全胚冷冻-冻融胚胎移植可明显提高活产率，同时导致妊娠期高血压疾病的发生风险增加，然而这种机制目前仍未阐明。随着冻融胚胎移植所占的比例越来越多，移植前的内膜准备方案再次受到学者的关注[6]。自然周期(包括改良自然周期)提供了一个接近自然生理状态的优势卵泡发育及内膜生长的环境，且用药较少、更为安全，但此方案多适用于月经规律或较规律的患者。而对于月经不规律者(尤其是PCOS患者)，激素替代周期与促排卵周期仍是其冻胚移植内膜准备最常用的两种方案。在促排卵周期中，由于应用了促排卵药物，用药过程中患者需频繁来院进行超声监测。而在激素替代周期中，全程应用大剂量雌激素促进子宫内膜生长并抑制卵泡发育，患者回诊时间与移植时间可控性较好，便于有计划地安排临床工作，但因用药剂量较大，有一定的血栓风险。

各种内膜准备方案孰优孰劣，目前研究尚无定论。系统性荟萃分析结果表明，自然周期、促排卵周期与激素替代周期在临床妊娠率与活产率方面差异均无统计学意义[7]。而目前大多数研究均着眼于活产率等结局指标，很少有针对内膜准备方案与母儿并发症发生风险的相关性研究。2019年的一系列研究揭示了激素替代周期与子痫前期发生风险的相关性。Von Versen-Hoynck等[3-4]通过2个小样本量的观察实验，发现激素替代周期相关的无自身黄体生成状态可能影响早孕期母体血管健康，表现为血管内皮细胞功能受损与循环内皮祖细胞数减少，以及大动脉顺应性下降，进而引发妊娠期高血压疾病的发生。研究发现，体内自身生成的黄体可通过影响早孕期的母体激素环境与妊娠期并发症密切相关[8]。激素替代周期中由于大剂量的雌激素应用抑制了体内优势卵泡的生长发育，无自身黄体生成，仅通过外源性的雌孕激素提供黄体支持直至12周妊娠左右胎盘形成。然而自身黄体产生的一些血管活性产物，如松弛素(relaxin)，对增强产妇脉管系统顺应性，进而正确适应妊娠可能提供了重要作用。激素替代周期患者早孕期这种适应作用的不足可能导致了子痫前期等不良妊娠结局[9-10]。

Ginstrom Ernstad等[2]回顾性研究纳入了9726例冻胚移植后获得单胚活产的患者(其中自然周期6297例，卵巢刺激周期1983例，激素替代周期1446例)。研究发现，相比自然周期及卵巢刺激周期，激素替代周期可导致更高风险的妊娠期高血压疾病(10.5%)与产后出血(19.4%)；而自然周期与卵巢刺激周期之间比较无明显差异。近期针对月经规律患者的一项回顾性研究也表明，在校正混杂因素后，激素替代周期准备冻胚移植仍是子痫前期与产后出血发生的独立风险因素[11]。

子痫前期作为妊娠期高血压疾病中较为严重的一类分型，威胁孕妇与胎儿健康，甚至是导致死亡的重要原因之一。目前子痫前期的病因及发病机制仍未完全明确，已有研究报道其发病与多种临床危险因素有关，包括:高龄、肥胖、慢性高血压、慢性肾病、糖尿病、子痫前期病史或家族史、抗磷脂综合征阳性、多胎妊娠、首次妊娠和辅助生殖技术。BMI与子痫前期发生率存在剂量-反应效应，肥胖具有独立的强相关性[12-14]。本研究将年龄、妊娠期前BMI、基线FSH水平、双侧窦卵泡计数、原发性不孕比例、PCOS比例、平均移植胚胎数及冻胚移植前子宫内膜厚度等混杂因素同时纳入logistic回归模型中，结果仍提示激素替代周期是发生子痫前期的独立风险因素，风险为1.70倍。

本研究具有一定的局限性:(1)新鲜胚胎移植可能导致体内多个黄体的生成，而本研究未将新鲜周期移植后获得单胎活产的患者纳入进行比较分析；(2)本研究未纳入中晚期流产的患者，而这些患者同样有发生子痫前期的可能；(3)回顾性研究本身存在各种潜在的混杂因素，未来仍需高质量的循证医学研究尤其是大样本量的随机对照临床试验来进一步证实本研究结论。

综上所述，激素替代周期中无自身黄体生成可能通过影响母体血管健康，与妊娠期并发子痫前期的发生风险密切相关。但对于卵巢储备较好的PCOS患者，由于促排卵药物应用带来的卵巢过度刺激综合征高风险可能，激素替代周期或降调节-激素替代周期仍是目前临床首选方案。