DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术与子宫动脉栓塞术对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的效果比较

卢大群

(永城市人民医院 危重孕产妇救治中心，河南 永城 476600)

凶险性胎盘前置会提高剖宫产风险，增加术中及术后出血量，子宫切除风险高。有数据显示，90%以上的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中出血量>3 000 mL，大出血会导致其他器官出现严重损伤，诱发一系列并发症[1]。在常规止血措施无效的情况下需切除子宫以挽救患者生命，但同样对患者心理及生理造成严重损害。通过手术进行干预是目前减少剖宫产术中出血的有效方式，既往临床多选择子宫动脉栓塞术进行止血，止血效果确切，但其止血原理为通过栓塞动脉减少血流，对胎盘植入所致的剥离面出血作用有限。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术可有效阻断髂内动脉血供，减少术中出血量，为进一步手术提供充足时间，对保障患者健康有重要作用。本研究选取2018年4月至2020年2月永城市人民医院收治的75例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者作为研究对象，比较分析子宫动脉栓塞术与DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术在剖宫产术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年2月永城市人民医院收治的75例凶险性前置胎盘患者作为研究对象，均接受剖宫产术，按照手术方法分为对照组(37例)与观察组(38例)。观察组联合DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术，对照组联合子宫动脉栓塞术。对照组年龄23～34岁，平均(28.62±2.31)岁；孕次2～5次，平均(3.18±0.49)次；孕期231～267 d，平均(249.37±8.49)d；距上次剖宫产时间16～53个月，平均(34.52±8.37)个月。观察组年龄22～35岁，平均(28.91±2.45)岁；孕次2～5次，平均(3.30±0.52)次；孕期229～272 d，平均(251.62±8.81)d；距上次剖宫产时间15～55个月，平均(35.31±8.55)个月。两组年龄、孕期、距上次剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经永城市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①MRI检查、超声检查确诊为中央性前置胎盘，高度怀疑合并胎盘植入，经术后证实为凶险性前置胎盘伴胎盘植入；②患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①认知障碍或精神病史；②合并妊娠期高血压疾病、糖尿病等相关并发症；③严重器官功能障碍；④凝血功能障碍。

1.3 治疗方法两组均接受剖宫产术。(1)观察组接受DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术：取仰卧位，术区及周围皮肤常规消毒铺单，明确穿刺部位后局麻；在DSA引导下穿刺双侧股动脉，置入6F动脉鞘，左侧股动脉插入5F球囊并推送至右侧髂内动脉，右侧股动脉插入另一5F球囊导管推送至左侧前内动脉，在DSA协助下明确球囊封堵位置，注入相应对比剂，确认球囊到达双侧髂内动脉主干后排空球囊，体外固定球囊导管，送产妇进手术室行剖宫产；于子宫下段上部、子宫体部做切口，注意避开胎盘，若必要可选择宫底切口，胎儿娩出后立即向球囊内注入氯化钠溶液，阻断双侧髂内动脉血流，根据患者实际情况剥离胎盘，止血缝合；若30 min后仍在流血，将球囊内氯化钠溶液放出后间隔2～3 min再次注入；剥离面止血缝合后抽出氯化钠溶液，恢复血液供应，检查是否存在活动性出血，缝合子宫。(2)对照组接受子宫动脉栓塞术：取仰卧位，常规消毒铺单，穿刺右侧股动脉，明确穿刺位置，在胎儿娩出、剪断脐带后立即通过股动脉注入显影剂，确认子宫动脉走向，双侧子宫动脉插管，注入明胶海绵体颗粒进行栓塞，通过造影检查确认子宫动脉完全闭塞，明确创面无活动性出血后缝合切口。两组术后常规留置引流管，密切关注生命体征，确认无出血风险后拔出导管或球囊，穿刺部位加压包扎。

1.4 观察指标(1)手术相关情况，包括术中失血量、输血量、手术时间、住院时间。(2)子宫切除率。(3)术后相关情况，包括穿刺部位感觉异常、穿刺部位出血、术后发热等。(4)新生儿状况。采用Apgar评分进行评估，分值0～10分，分值越高表明新生儿状况越好。

2 结果

2.1 手术相关情况观察组术中失血量、输血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2 子宫切除率观察组子宫切除4例，对照组子宫切除12例。观察组子宫切除率[10.53%(4/38)]低于对照组[32.43%(12/37)]，差异有统计学意义(χ2=5.361，P=0.021)。

2.3 术后相关情况两组术后穿刺部位感觉异常、穿刺部位出血、术后发热等发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后相关情况比较[n(%)]

2.4 新生儿状况观察组新生儿出生1、6、12 min Apgar评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿状况比较分)

3 讨论

凶险性胎盘前置是导致产后出血的重要因素，近年来发病率明显上升，一般认为其发生与人工流产及妊娠次数过多、子宫滋养层发育迟缓有关。蜕膜缺失为胎盘绒毛入侵子宫肌层提供契机，且可提高胎盘植入风险[2-3]。凶险性胎盘前置患者合并胎盘植入会存在明显子宫肌纤维受损，干扰子宫平滑肌正常收缩，从而提高产后出血风险。同时由于胎盘、子宫血供丰富，分娩时剥离胎盘会促使植入处产生断裂，发生大出血，提高致死风险。对凶险性胎盘前置患者多采用剖宫产，如何进行快速止血、确保母婴安全是临床面对的重要难题。

对于凶险性胎盘前置患者，可通过控制子宫动脉血流达到减少术中出血目的，具有可行性，目前临床一般以介入性手术进行干预。既往研究中，子宫动脉栓塞术是临床常用方式，通过栓塞子宫动脉阻断血流，可明显减少术中出血量，且术野清晰，临床应用广泛[4]。子宫动脉栓塞术仅栓塞子宫供血的动脉，对于一般性产后出血具有良好效果，但对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的胎盘剥离面出血作用有限。妊娠期子宫血供及侧支循环丰富，除子宫动脉可供血外，还包括髂内动脉、静脉丛、卵巢动脉分支、异常增生血管，单独栓塞子宫动脉作用有限。双侧髂内动脉球囊预置阻断术在阻断髂内动脉时对盆腔内所有动脉都能达到阻断血流效果，有助于提高止血效果[5-6]。凶险性胎盘前置患者剖宫产术具有出血量大、出血急的特点，术中难以短时间内阻断血流，本研究在剖宫产术前即完成介入阻断，胎儿娩出后在球囊内注入氯化钠溶液阻断血流，从而达到快速止血目的。本研究中观察组术中失血量、输血量少于对照组，子宫切除率低于对照组，手术时间短于对照组，提示DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术在止血方面具有明显优势，有助于减少输血量，降低子宫切除率。另外，两组住院时间、术后穿刺部位感觉异常、穿刺部位出血、术后发热等发生率比较差异无统计学意义，提示凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术与子宫动脉栓塞术安全性基本一致。本研究在分析新生儿出生状况时显示，观察组新生儿出生1、6、12 min Apgar评分均高于对照组，提示DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术有助于改善新生儿出生状况。但这一结果与徐亚辉等[7]研究结果不一致，其原因可能在于本研究球囊充盈时机不同。最后需注意，DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术在抑制剖宫产术中出血方面具有重大作用，但球囊放置过程中仍存在放射问题，而子宫动脉栓塞术则无此风险，因此，在临床实际应用中应注意减少放射剂量，避免对新生儿发育造成影响。

综上，DSA引导下双侧髂内动脉球囊预置阻断术应用于行剖宫产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，可有效减少术中出血量及输血量，降低子宫切除率，改善新生儿情况，安全性高。