成人1A与1B型糖尿病临床代谢特征比较

杨利果，杨广兴，栗夏莲

(郑州大学第一附属医院 a.内分泌科;b.心血管内科，河南 郑州 450052)

1型糖尿病(type 1 diabetes，T1D)通常被认为是复杂的异质性疾病，发病的驱动因素仍存在争议。目前1型糖尿病主要分为两个亚型：1A型糖尿病(自身免疫性T1D)及1B型糖尿病(特发性T1D，代表尚不清楚发病机制的其余部分)[1-2]。虽然两型糖尿病患者的共同特征是胰岛功能的迅速衰竭，但是其在人口统计学、临床及代谢特征方面存在异质性。据报道，我国成人发病的1型糖尿病并不少见[3]。尽管多数研究表明儿童发病的T1D患者中，1B型较1A型有更好的临床表现及胰岛功能，但目前成人发病的两型糖尿病临床代谢特征及其胰岛功能的相关研究较少。因此，本研究致力于探讨两型糖尿病患者的临床代谢特征及胰岛功能与临床指标的相关性。

1 资料和方法

1.1 研究对象本研究为回顾性研究，连续入选2014年1月至2018年12月于郑州大学第一附属医院就诊的257例成人发病T1D患者，初诊患者121例，中位年龄32(25，41)岁，中位病程0.80(0.33，1.00)a。按照美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)[4]和世界卫生组织(World Health Organization，WHO)[5]对糖尿病分类标准确诊为T1D，并至少满足以下1项：(1))初诊即依赖胰岛素治疗；(2)初诊空腹血浆C肽<0.10 μg·L-1[6]；(3)以酮症酸中毒发病。排除标准：(1)严重肝肾功能不全的患者；(2)恶性肿瘤的患者。纳入本研究的患者发病年龄均≥18岁，且均接受胰岛素治疗。

1.2 临床资料收集收集入选患者的年龄、性别、糖尿病家族史、糖尿病病程、体质量指数(body mass index，BMI)、血脂、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、谷氨酸脱羧酶抗体(anti- glutamic acid decarboxylase，GADA)、胰岛素抗体(insulin antibody，IAA)、胰岛细胞抗体(islet cell antibody，ICA)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、OGTT 2小时血糖(2 h blood glucose，2 h BG)、空腹C肽(fasting c-peptide，FCP)、OGTT 2小时C肽(2 h c-peptide，2 h CP)、尿蛋白等资料。单纯性肥胖判断标准：采用2006年在《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》[7]推荐的标准：24 kg·m-2≤BMI<28 kg·m-2为超重，BMI≥28 kg·m-2为肥胖。

1.3 分组及定义根据GADA 是否阳性分为1A组(GADA阳性，99例)和1B组(GADA阴性，158例)。糖尿病并发症的定义：依据ADA的《糖尿病诊疗标准(2020年版)》[4]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)：根据散瞳后眼底照相结果，发现出血、渗出、新生血管等特征性改变。外周动脉粥样硬化(peripheral atherosclerosis，PAS)：超声检查双侧颈动脉发现任何部位血管内粥样硬化斑块形成或动脉内膜中层厚度>0.9 mm的局灶性结构。

2 结果

2.1 一般资料1A组较1B组有更高的BMI(P=0.031)，更高的超重或肥胖率(P=0.030)；两组年龄、性别、糖尿病家族史、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 临床代谢指标1A组较1B组有更高的FCP(P=0.002)、2 h CP(P<0.001)、FCP/FBG(P=0.001)、2 h CP/2 h BG(P<0.001)，更高的IAA阳性率(P=0.013)及ICA阳性率(P<0.001)；两组血糖、HbA1c、血脂、DR及PAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床代谢指标特征比较

2.3 胰岛功能与相关代谢指标的相关性FCP及2 h CP均与BMI呈正相关(P<0.001)，FCP与TG呈正相关(P=0.002)、与HDL-C呈负相关(P=0.003)，2 h CP与LDL-C呈负相关(P=0.025)。见表3。

表3 胰岛功能与相关指标的相关性分析

3 讨论

这项回顾性研究旨在比较成人发病1A与1B型患者的临床代谢特征并探究胰岛功能与相关代谢指标的相关性，结果显示两组患者的年龄、性别、家族史、血脂、血糖、DR及PAS无统计学差异，但1A组较1B组有更好的胰岛功能，更高的BMI以及超重或肥胖率。行相关分析发现，胰岛功能与BMI呈正相关。

T1D胰岛β细胞衰竭的确切机制尚不清楚，基因易患性、胰岛自身免疫、微生物感染、营养及胰岛β细胞相关因素均可影响胰腺β细胞功能[8-10]。1A型糖尿病胰岛β细胞衰竭主要源于机体的自身免疫反应，疾病发病前后人胰岛中T淋巴细胞的浸润和外周血中胰岛相关抗体的出现等都支持自身免疫性的发病机制[11-12]。对于1B型糖尿病，其β细胞衰竭可能与糖毒性与脂毒性有关[13-14]，但始动因素不明，可能是基因突变、环境变化、线粒体损害等。T1D患者残留β细胞功能通常是通过混合餐试验后C肽曲线下面积进行评估，但是有研究表明血糖校正后的C肽水平是C肽曲线下面积可靠的替代指标[15]。本研究应用FCP、2 h CP、FCP/FBG、2 h CP/2 h BG评估胰岛功能，发现1B组患者较1A组胰岛功能差，这与大多数研究结果不一致。既往多数研究认为1A型糖尿病患者胰岛功能较1B型差[13,16]，与之不同的是，本研究对象为成人发病的T1D患者，而既往大多数研究对象均为儿童及青少年，这可能是造成差异的原因之一。本研究还发现1A组患者较1B组BMI高，可能与生活方式、强化胰岛素治疗、治疗模式和伴随疾病的影响等不同有关，但由于本研究设计的局限性，这些影响因素均未被纳入本研究中。

既往很多研究分析了T1D患者C肽与BMI的关系。Lauria等[17]的一项研究表明初诊时BMI较高的人FCP较高，表明BMI可能与初始β细胞功能呈正相关。Redondo等[18]也报道了类似的发现，初诊时肥胖或超重的儿童较瘦儿童有更好的残存胰岛功能，且独立于年龄、性别及阳性抗体数目等。我国的一项研究结果显示C肽与BMI之间存在复杂的J型曲线模式，校正发病年龄、性别和病程后，体质量更大的患者仍然有更高的C肽水平[19]。本研究发现对于病程在1 a内的成人发病T1D，FCP及2 h CP均与BMI呈正相关，与既往研究结果类似。

本研究存在局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究且样本量较小，因此，需要扩大样本量进一步证实该研究结论。其次，由于回顾性研究无法统计患者胰岛素用量，故无法比较两型糖尿病患者的胰岛素需求。

总之，本研究发现成人发病1A型糖尿病患者较1B型有更好的胰岛功能，该观点可能对临床有一定指导作用。