术前头皮长程视频脑电图表现与颞叶癫痫手术预后的关系

冯雪梅，黎瀚，石权，高柏，郑铎，潘晓丽

颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)是青少年和成人最常见的难治性癫痫[1]，占难治性癫痫的50%～80%[2]；其发病原因较多，主要包括海马硬化、颞叶软化、肿瘤、血管畸形、外伤感染和炎症、皮质发育不良等，有部分患者无法确定发病原因[3]。相较于药物治疗，颞叶癫痫外科手术治疗更有优势；Mathon等报道[4]70%的颞叶癫痫患者通过手术治疗可取得较好的效果。颞叶癫痫手术治疗的预后与多种因素有关[5]，影像学、发作症状学和长程脑电图表现是最基本的术前评估指标。既往研究中对于影像学评估作用的研究较多，而对于长程视频脑电图(video electroencephalogram，VEEG)发作期、发作间期痫性放电的评估作用研究较少[5-8]；目前尚无关于VEEG发作期、发作间期放电两者联合对颞叶癫痫手术治疗预后评估的研究报道。本研究对中国医科大学附属盛京医院2010年1月—2018年12月行手术治疗的75例颞叶癫痫患者的临床资料进行回顾性分析；将患者按术后有无发作分组，结合影像学、症状学特点，比较分析患者术前长程VEEG发作期、发作间期的表现，探讨其与颞叶癫痫患者手术预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男40例，女35例；年龄8～45岁，平均(22.0±6.8)岁；病程3～27年，平均(5.8±2.1)年；随访年限1～9年，平均随访时间(4.52±2.12)年。左侧39例，右侧36例；发作类型中复杂部分性发作20例(26.7%)，复杂部分性发作继发全面性强直-阵挛发作48例(64.0%)，单纯部分性发作伴自动症者7例(9.3%)；发作频率3～4次/d～3～4次/月。本组患者均经抗癫痫药物治疗未能有效控制发作，均符合1989年“国际抗癫痫联盟”关于颞叶癫痫的诊断标准[9]：(1)有颞叶癫痫典型发作表现；(2)发作间期脑电图可见单侧颞叶或双侧颞叶棘波、尖慢波等异常放电；(3)癫痫发作期头皮脑电图可观察到背景轻微或明显不对称，单侧或双侧，同步或非同步出现的棘、尖波(不总是局限于颞区)；(4)头颅影像检查，可找到海马硬化、颞叶肿瘤或皮质萎缩等病因。术后仍有癫痫发作的患者34例(发作组)，无发作患者41例(无发作组)。纳入标准：(1)一次癫痫手术；(2)影像学(MRI或PET)检查有单侧或以一侧为著的相关局灶病变；(3)住院期间术前VEEG监测到1次以上临床发作；(4)有术中皮层电极监测。排除标准：(1)影像学检查显示颅内多发病灶；(2)影像学检查无异常表现；(3)二次癫痫手术。

1.2 影像学与症状学、颅内电极资料 (1)影像学检查：入选患者均进行头部MRI和PET-CT检查，MRI颞叶、海马区冠状位薄层扫描。MRI异常表现为海马硬化，海马硬化合并皮质发育不良，海马硬化合并软化灶，颞叶占位。PET检查示发作间期单侧颞叶、海马代谢减低或代谢减低以一侧为主(表1)。(2)临床症状学：发作组患者中有定侧症状体征22例，发作早期临床表现可为一侧肢体自动(可伴有另一侧肢体强直)，或表现为头、眼向一侧偏斜，或嘴角向一侧抽动等症状，影像与症状学表现一致，其中左侧13例、右侧9例；根据症状学无法判定侧别者12例，发作早期表现为意识模糊、流涎、眼神发直，或双侧肢体自动、抖动等症状。无发作组患者中有定侧症状体征者27例，影像与症状学表现一致，左侧14例、右侧13例；无定侧症状体征者14例。(3)颅内电极：发作组患者中有5例患者进行了颅内电极监测，其中头皮脑电图双侧发作期起始且发作间期双侧放电3例、双侧起始单侧放电2例。无发作组患者中有6例患者行颅内电极监测，其中5例患者头皮脑电图双侧发作起始且发作间期双侧放电，1例患者发作期双侧起始，发作间期单侧放电。

1.3 神经电生理检查 采用美国Nicolet 公司的视频脑电图仪对患者进行检查。按照国际10-20系统安放电极，常规加双侧蝶骨电极，脑电图仪滤波频率0.5～70 Hz，监测时间为48 h以上；嘱患者及其家属做监测期间异常事件(先兆发作、临床发作等)记录。由神经电生理医生分别进行睡眠期、清醒期、临床发作及临床下发作的脑电波分析。发作期起始异常放电形式包括局部或广泛性脑电活动衰减，并继发出现局部节律性电活动或节律性电活动在原有背景中出现、演变；发作间期异常波可表现为异常局灶性快波、慢波活动，棘、尖波，棘-慢波及多棘波发放。如患者监测时长超过72 h尚未有临床发作，则降低患者的抗癫痫药用量，或对患者进行诱发试验(过度换气、睡眠剥夺等)；一旦患者出现发作，则即恢复抗癫痫药用量。患者监测期间需特殊看护，尽量避免外界干扰，脑电图基线保持平稳，没有接触不良和导线脱落等情况。

表1 发作组与无发作组患者的术前影像学异常表现(例)

1.4 脑电图资料 分别统计患者术前脑电图发作期和发作间期放电侧别。将发作期VEEG可辨别一次或数次发作起源于一侧脑区者归类为发作期单侧起源；将左右交替起始者(仅1例)，以及从VEEG上无法辨别发作起始脑区者归类为发作期双侧起源。单侧起源发作初期的脑电图表现为一侧颞区或前头部为著的3～6 Hz节律性棘波、尖波或慢波，并且伴有节律、波幅的演变(图1)。双侧起源发作初期脑电图表现为双侧或广泛性低波幅快波起始者7例，双侧对称性前头部慢波节律起始者5例，可夹杂大量咀嚼、吞咽等动作伪差(图2)。另有9例患者发作起始脑电图被多量活动伪迹和肌电干扰掩盖，无法区分起始侧别。发作间期主要依据清醒期脑电图，将棘-慢波、尖-慢波等异常波局限于一侧颞区或一侧前头部者归类为发作间期单侧放电(图3)；其中清醒期放电局限于前颞、中颞且以前颞为主者34例，放电以中颞、后颞为主者4例。将发作间期异常波左右交替发放或广泛性双侧分布者归类为发作间期双侧放电(图4)，其中清醒期放电以前颞为主者28例，放电以中颞、后颞为主者9例。所有患者均经过颅内电极或皮层电极监测，确诊为颞叶癫痫。

1.5 分组标准 将入选的75例患者分组如下，A组：发作单侧起源且间歇双侧放电；B组：发作双侧起源且间歇单侧放电；C组：发作单侧起源且间歇同侧放电；D组：发作双侧起源且间歇双侧放电。另外将手术侧别与影像学表现一致的72例患者按脑电图与影像学表现是否一致分组如下，Ⅰ组：脑电图发作期及发作间期均与影像学表现一致；Ⅱ组：脑电图仅发作期与影像学表现一致；Ⅲ组：脑电图仅发作间期与影像学表现一致；Ⅳ组：脑电图发作期及发作间期均与影像学表现不一致。另外，将影像学表现与症状学一致的49例患者分为，a组：与发作期及发作间期脑电图均一致；b组：与发作期脑电图一致；c组：与发作间期脑电图一致；d组：与发作期及发作间期脑电图均不一致。

左前颞、中颞及颞叶内侧导联发作起始6～7 Hz尖波，颞叶内侧为著(箭头所指)

发作起始双侧背景同时改变，难以区分发作起始侧别

左侧前颞、中颞、颞叶内侧尖-慢波发放(红色方框内)

双侧前颞、中颞、颞叶内侧棘-慢波非同步发放

1.6 手术依据 根据影像、临床症状学、脑电图三者结合进行术前评估。影像学检查有明确的单侧海马硬化、杏仁核区肿胀等异常表现，且对于脑电图和症状学表现有合理的解释，三者结果相一致的20例患者经术中皮层监测确认后进行手术治疗。三者结果不完全符合者55例，其中3例患者(2例PET-CT低代谢表现，1例海马双侧硬化，一侧为著)脑电图多次刻板样发作单侧起源与影像学异常侧相反，与症状学相对应，这3例患者以发作期脑电为定侧依据，术后未见发作；另外52例患者中发作期脑电图单侧起源者30例，均与影像学表现一致，其中16例患者症状学有同侧提示意义，这30例患者手术侧别与影像学异常侧及发作期起源侧一致。脑电图发作期双侧起源者22例，发作间期单侧放电者14例，发作间期放电与影像学异常同侧，其中10例患者症状学指向同侧，这22例患者手术侧别与影像学异常同侧且与发作间期放电同侧。脑电图发作期双侧起源且发作间期双侧放电者8例，经颅内电极监测发作起源位点与影像学异常一致，其中3例患者症状学有同侧提示意义，这8例患者手术侧区域依据影像学及颅内电极监测结果确定。

1.7 手术治疗 根据不同情况行颞前叶切除术及选择性内侧结构切除。麻醉成功后取左侧额颞部问号形切口，开颅后充分暴露颞叶。浅麻醉状态下进行颅内皮层电极监测，仔细探测脑电。导入显微镜，充分分离外侧裂，选择颞叶相对无血管区电凝皮层，并逐渐向深部探查,可见颞叶皮髓质及内侧海马结构，优势半球颞叶外侧切除范围为距离颞极3.0～3.5 cm，非优势半球侧颞叶距离颞极4.5～5.0 cm；颞叶内侧根据不同情况切除海马头部及体部、杏仁核和海马旁回。术中监测到局限放电,予以电凝吸除局部皮层；伴软化灶者切除明确致痫灶；伴皮质发育不良者切除相应病变皮质；切除过程中注意保护脑干及动眼神经。所有手术均由同一位经验丰富术者进行。

1.8 术后随访 术后对患者随访1～9年，嘱患者术后每半年来院复查。复查时进行VEEG监测，并详细询问患者术后有无发作或先兆发作，发作频率及症状学表现。采用Engel分级进行疗效评估，Ⅰ级：发作完全消失或仅有先兆；Ⅱ级：发作极少(≤3次/年)；Ⅲ级：发作>3次/年，但发作减少≥75%；Ⅳ级：发作减少<75%。术后有发作回院复查的患者中，发作间期放电区与病灶同侧者15例，发作间期放电区在手术病灶对侧者7例，脑电图正常者12例。有4例患者复查VEEG监测到发作，发作脑电起源在手术病灶同侧者3例(术后发作频率，2～3个月1次)，对侧者1例(术后发作频率，1次/月)。其余患者在VEEG监测期间没有监测到发作。

1.9 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析处理。各组间计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前脑电图与手术预后的关系 (1)A组：29例，其中发作组18例、无发作组11例；(2)B组：14例，其中发作组9例、无发作组5例；(3)C组：24例，其中发作组4例、无发作组20例；(4)D组：8例，其中发作组3例、无发作组5例。C组患者中术后无发作组患者的比率明显高于发作组患者，差异有统计学意义(P<0.01)；表明术前发作期起始脑电为单侧且发作间期单侧放电的患者手术预后较好(表2)。

表2 术前脑电图与手术预后的关系(例)

2.2 脑电图与影像证据是否一致与预后的关系 (1)Ⅰ组：24例，其中发作组4例、无发作组20例；(2)Ⅱ组：48例，其中发作组30例、无发作组18例。Ⅰ组患者中术后无发作组患者的比率明显高于发作组患者，差异有统计学意义(P<0.01)；表明手术与影像学证据同侧情况下，脑电图(发作期与发作间期)与影像学证据一致的患者手术预后较好(表3)。

2.3 影像学与症状学一致者脑电图特点与预后关系 影像学与症状学一致的患者49例，其中发作组22例、无发作组27例。(1)a组：20例，其中发作组3例、无发作组17例；(2)b组：16例，其中发作组11例、无发作组5例；(3)c组：10例，其中发作组6例、无发作组4例；(4)d组：3例，其中发作组2例、无发作组1例。术前影像学、症状学和脑电图三者一致的患者手术预后较好(表4)。

表3 脑电图与影像学证据是否一致与预后的关系(例)

表4 影像学与症状学一致者脑电图特点与预后关系(例)

3 讨 论

准确定位致痫区是颞叶癫痫手术治疗成功的关键，所以术前全面的症状学评估结合MRI、VEEG、PET检查对致痫灶的准确定位是提高疗效的关键[10]。尽管近年来颅内电极技术及立体定向脑电图等有创监测技术有明显进步，但是因头皮VEEG有无创、价格相对较低、便捷易行等优点仍占据无可替代的地位，为目前临床上最常用、便捷寻找癫痫病灶的方法[11-12]。有学者认为脑电监测判断致痫灶比MRI更具有特异性[13]。本研究对75例颞叶癫痫手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，术后有癫痫发作与无发作患者在临床症状学、影像学表现方面没有明显差异。在连续收治的89例手术治疗患者中，本研究首先排除了影像学检查示颞叶以外多灶病变或半球病变及无明显异常的患者13例，并排除1例二次癫痫手术患者。

在纳入的75例患者中，手术选侧与影像学异常部位一致者72例。分析结果显示，发作期起始头皮脑电图确定为单侧且发作间期放电的患者，其手术治疗预后较好。既往有研究[14-15]认为发作期脑电图对术前定位十分重要。也有研究[5]认为，发作期脑电图对于手术的参考价值不大。对于发作间期放电的意义，有研究称发作间期脑电图因受多种因素的影响其准确性和灵敏性较低，定侧定位意义不大，仅有诊断价值[6]。Sun等研究[7]表明发作间期放电局限于单侧脑叶者的预后较好。本研究结果表明发作间期结合发作期脑电图对预后判断有价值，提示发作期和发作间期脑电相结合在判断预后中有显著作用。

本研究结果显示，手术侧与影像证据一致的72例患者中，影像学与脑电图(发作期和发作间期)完全一致的患者手术预后较好。这与Vollmar等[5]研究的影像证据与发作间期脑电图放电一致即可确定致痫区的结论不太一致。本研究发现脑电图发作期和发作间期一致对于手术预后较好有重要意义，似乎较影像学更有优势。影像学与症状学证据一致且与脑电图(发作期和发作间期)一致的患者手术预后较好；影像学与症状学仅与脑电图发作期或发作间期一致时，手术预后均没有明显差异。这与既往将发作期脑电图或发作间期脑电图分别与影像学分析的研究，发现其对手术预后有影响的结论[5-8]不一致。本研究结论表明即使考虑了影像学与症状学，依然是脑电图发作期与发作间期一致患者的手术预后较好；提示术前脑电图发作期和发作间期一致是支持手术治疗的有力因素。

既往有研究[16-17]显示，颞叶内侧癫痫患者发作期脑电图辨别定位的比例为76.0%～89.29%。本研究患者此比例为69.3%，低于以上研究的结果；其中单纯海马硬化患者的比例为29.3%(22/75例)，远远低于全体患者的比例。海马硬化是颞叶内侧癫痫最常见且最具特异性的病因，但是本研究患者中单纯海马硬化患者的占比偏低。VEEG对于颞叶外侧癫痫或内、外侧混合型癫痫定侧定位价值较颞叶内侧型略差，很可能因此发作期VEEG辨别定位比例略低。

头皮VEEG监测的局限性在于，头皮和颅骨是电的不良导体，神经电活动在经过其时必然受到衰减；头皮VEEG可以定位到脑区，但是不能精确定位皮质，并且受发作时肌电及监测环境影响较大，不利于判断发作起源，所以在一些情况下头皮VEEG不能为外科手术提供充分的定位、定侧信息；精确定位癫痫灶切除范围除了依靠影像学显示的结构病变外，很大程度上依赖于术中皮层监测及长时间的颅内电极监测[18-20]结果。由于术中皮层监测电极直接接触大脑皮质，异常波无需经过头皮、颅骨、硬脑膜的过滤被直接监测到；所以皮层电极监测到异常波的波幅远远高于头皮VEEG，形态上更易于辨识，且能精确定位到病变皮质[20]。皮层监测的缺点为由于手术中术野有限，不能判断远距离传导放电的具体放电起源，并且监测时间较短，只能监测到发作间期异常放电；另外皮层监测还受到麻醉药物的影响。除此之外皮层电极脑电监测也存在诸多弊端，如有创、价格昂贵、易感染、监测部位出血、造成二次损伤等[21]。

目前关于头皮脑电图特征与手术预后的相关研究较少。本研究探讨颞叶癫痫患者头皮VEEG发作间期放电、发作期起始侧别对手术预后的影响，结果表明发作期起始脑电为单侧且发作间期单侧放电的患者手术预后较好。本研究也存在一些不足之处，首先病例数不够多，期待以后扩大例数进行研究观察；其次，术后复查的患者由于在院时间较短，VEEG监测到发作的病例较少，还有12例患者没有监测到发作间期放电。另外还有一些可以改进地方，如尽量减少头皮与电极间的阻抗、减少监测环境的干扰因素、延长监测时间及提高阅图医师的水平等；期待在以后的研究过程中加以改进、完善。