宫内节育系统与手术治疗子宫内膜异位症对妊娠率的影响

邓梅先 何莉莉 柯水香 胡 嫚

湖北省武汉市第五医院(430050)

子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病，好发于生育期女性，进行性月经不调、性交痛、痛经是其主要临床表现，还具有远处转移、侵袭、易复发的特点，严重影响患者身心健康[1-2]。发病机制尚无定论，临床上通常采用药物治疗及手术治疗，手术治疗较可靠但手术治疗可能无法完全清除病灶，导致复发情况[3]；采用药物治疗的患者卵巢激素功能能较好保留，但长期应用药物治疗可能会导致患者出现性绝经、骨质疏松症[4]。两种方式治疗子宫内膜异位症效果尚无定论。本研究对比分析宫内节育系统与手术治疗子宫内膜异位症对患者妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据自愿原则纳入本院在2017年7月-2019年9月收治的子宫内膜异位症患者。纳入标准：①符合子宫内膜异位症相关诊断标准[5]；②有性生活史；③治疗前未使用激素类药物；④知情并自愿参与本研究；⑤无盆腔炎；⑥手术者符合手术指征：卵巢子宫内膜异位症囊肿直径≥4cm，合并不孕，且止痛药物治疗无效；非手术者为病灶轻微，不愿手术者或病变较重估计手术困难。排除标准：①有手术禁忌或对本研究药物过敏；②妊娠或哺乳期；③合并恶性肿瘤；④合并有生殖道炎症。本研究经伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

根据患者自愿原则选择治疗方式。均在术前给予妇科、白带及彩超常规检查，并嘱月经干净后暂时避免同房。①手术组：采用麻醉后腹腔镜下诊断及治疗，建立CO2气腹，采用套管针(10mm)穿刺入腹腔，探查后于两侧下腹部刺入套管针，随后使用异位病灶电凝术、黏连松懈术分离黏连盆腔，并双极电凝有明显色素沉着的病灶，给予热色实验消除可疑白色病灶，随后剥除卵巢子宫内膜中异位囊肿，分离黏连后钝性分离输卵管周围黏连，存在伞端闭合者实施输卵管造口术，术后清洗腹腔，并应用生理盐水清洗，送检病理组织。②曼月乐组：采用左炔诺孕酮宫内节育系统(商品名曼月乐，拜耳公司生产,含左炔诺孕酮52mg/个)保守治疗，月经干净后第2d，由专业医师放置曼月乐于患者宫腔内。

1.3 观察指标

①取患者治疗前后清晨空腹静脉血，放射免疫分析法检测血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)。②采用全数字化彩色多普勒超声仪检测患者治疗前后子宫动脉左右两侧阻力指数、搏动指数、最大血流速度。③采用视觉模拟评分法(VAS)检测患者痛经、性交痛、盆腔痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛，由患者自行评分。④随访2年，记录妊娠成功率及不良反应发生率。⑤治疗后疗效[6]：显效，患者痛经、腹痛症状均显著改善，且恢复到正常生活及工作；有效，痛经、腹痛症状均有所改善，且月经量及周期恢复正常；无效：临床症状均无显著改变。有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

曼月乐组97例，年龄(32.6±3.3)岁(24～41岁)，病程(2.9±0.2)年(0.5～5.3年)，疾病临床分期为Ⅰ期18例、Ⅱ期22例、Ⅲ期31例、Ⅳ期26例，盆腔异位50例、卵巢异位45例、其他2例；手术组99例，年龄(32.2±3.4)岁(25～42岁)，病程(2.9±0.2)年(0.6～5.2年)，疾病临床分期为Ⅰ期19例、Ⅱ期21例、Ⅲ期33例、Ⅳ期26例，盆腔异位51例，卵巢异位48例，其他2例。两组一般资料有可比性(P>0.05)。

2.2 治疗前后血清激素水平

治疗前两组ACTH、E2、P、LH、FSH比较无差异(P>0.05)；治疗后两组E2、P水平降低，ACTH、LH、FSH水平升高，且曼月乐组变化幅度高于手术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血清激素水平比较

2.3 治疗前后子宫动脉血流动力学指标

治疗前两组子宫动脉左右两侧阻力指数、搏动指数、最大血流速度比较无差异(P>0.05)；治疗后曼月乐组子宫动脉左右两侧阻力指数、搏动指数均低于手术组，最大血流速度均高于手术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后子宫动脉血流动力学指标比较

2.4 治疗前后VAS评分

痛经、性交痛、盆腔痛评分治疗前两组无差异(P>0.05)；治疗后两组评分均降低且曼月乐组低于手术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较(分，

2.5 治疗后妊娠率

曼月乐组妊娠成功率低于手术组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同疾病分期者妊娠情况比较[例(%)]

2.6 不良反应

两组不良反应总发生率无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应情况比较[例(%)]

2.7 疗效及复发情况

两组治疗有效率无差异(P>0.05)，复发率曼月乐组低于手术组(P<0.05)。见表6。

表6 两组疗效及复发情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫内膜异位症者月经异常、不孕、剧烈腹痛、性交痛等症状严重影响患者生活质量[7-9]。发病机制尚不明确，较多研究认为遗传学说、免疫学说、淋巴及血行转移学说、体腔上皮化生学说可能是其发病机制[10]。临床治疗目的在于消除病灶，消除或减轻患者疼痛程度，提高妊娠率；治疗方式需要根据患者的生育需求、症状严重程度、年龄、病变范围等选择[11-12]。

本研究在患者自愿基础上分别采用手术或宫内缓释药物方式治疗。治疗后两组E2、P水平均降低，ACTH、LH、FSH水平均升高，且曼月乐组变化幅度高于手术组，提示曼月乐缓释药物治疗子宫内膜异位症更能改善体内激素水平。分析可能是因为曼月乐宫内缓释系统，释放的激素对子宫内膜增生有较好抑制作用，诱导内膜萎缩并促进凋亡，进一步调节内分泌腺体分泌雌激素及孕激素，增强垂体分泌LH、FSH，降低卵巢储备功能，E2、P水平降低进一步反馈调节性腺轴分泌系统，改善卵巢功能，减少月经量并逐渐恢复正常[13-15]。治疗后曼月乐组子宫动脉左右两侧阻力指数、搏动指数均低于手术组，最大血流速度高于手术组，可有效抑制子宫内膜增生，诱导患者子宫内膜萎缩[16-17]。本研究治疗后两组痛经、性交痛、盆腔痛程度均显著减轻，但曼月乐组疼痛评分低于手术组，提示放置曼月乐治疗子宫内膜异位症更能降低疼痛。分析可能是因为曼月乐可直接作用于子宫内膜，降低内膜活性，促使其萎缩，进一步缓解疼痛；还可在一定程度上抑制子宫内膜生长，减轻内膜出血情况，进一步缓解痛经[18-19]。本研究中曼月乐组妊娠成功率低于手术组，不良反应发生率两组未见差异，提示曼月乐治疗更安全，但手术治疗后妊娠成功率更高。分析认为：可能是因为放置曼月乐缓释药物，能有效促进垂体分泌LH、FSH，同时也抑制了卵巢储备功能，影响后期受孕；而手术治疗在切除病灶后卵巢功能逐渐恢复正常，部分未复发患者可在正常情况下妊娠成功[20-22]。本研究两组治疗有效率未见差异，但复发率曼月乐组低于手术组，提示两种方式治疗效果无异，但曼月乐治疗可降低术后复发率。

综上所述，子宫内膜异位症放置曼月乐或手术治疗效果相当，曼月乐治疗更能改善机体性激素水平，降低疼痛程度；手术治疗可提高术后妊娠率。因此临床选择治疗方式时需综合考虑患者自身生育需求及病情严重程度。