脑卒中重度吞咽障碍患者行经皮内镜下胃造瘘术与鼻胃管喂养效果比较

钟长扬，刘克洪，李华铭，胡晓华

(1.浙江省杭州市第三人民医院神经内科,杭州 310009;2.武警浙江省总队医院康复医学科)

45%～65%的脑卒中患者因脑桥或延髓损伤导致舌咽神经或迷走神经损伤引起吞咽障碍，或因广泛大脑皮层及白质伤出现意识障碍不能完成吞咽，需留置胃管鼻饲饮食[1]。有半数患者在卒中后出现长达数月甚至持续终身的吞咽功能障碍[2]。吞咽功能障碍的患者易发生吸入性肺炎，甚至因不能进食引起内环境紊乱和严重营养不良，阻碍患者早期的功能康复，增加患者的致残率和死亡率[3]。因此，脑卒中后严重吞咽功能障碍的肠内营养喂养方式成为大家关注的问题。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)和鼻胃管喂养(NGF)是目前应用较多的肠内营养方法[4]。研究表明，应用PEG是一种很安全的肠内营养喂养方式，优势明显[5]，特别适用于严重吞咽功能障碍的患者。本研究对比两种肠内营养喂养方法在脑卒中严重吞咽功能障碍患者营养的使用情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某综合性医院康复病区2018年1月至2019年12月收治的脑卒中合并严重吞咽功能障碍的患者70例，按随机数字表法分为PEG组和NGF组，每组均35例。

1.2 纳入与排除标准 (1)入选病例符合中国第四届脑血管病学术会议推荐的诊断标准，行头颅MRI或CT检查确诊；(2)脑卒中发生24 h内评估有严重的吞咽功能障碍，洼田饮水试验评估为V级[6]；(3)年龄18～80岁；(4)患者家属知情同意本研究。排除标准:(1)既往有咽喉部手术病史；(2)生命体征不稳定；(3)患有严重肝肾功能不全、心力衰竭、呼吸功能衰竭及恶性肿瘤。

1.3 PEG置管方法 行胃造瘘术前要严格禁食12 h以上，经口腔插入胃镜，观察胃黏膜情况，胃充气后再选择胃前壁为穿刺处，用2%利多卡因局部麻醉，切开腹壁皮肤，用胃镜光纤定位后，用穿刺针从腹壁刺入胃内，穿入导丝，用活检钳拉出导丝到口腔外后退出胃镜，用导丝引导胃造瘘管从胃内拉至体外，消毒后固定。再次插入胃镜观察胃造瘘导管固定及到位情况，有无出血，引导造瘘导管向十二指肠方向。

1.4 营养剂及喂养方法 两组患者均给予匀浆膳粉(西安力邦临床营养有限公司生产)，配合肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司生产)营养治疗，根据患者体质量予足够的热量，每日管饲量2 500～3 000 mL。

1.5 结果评价 (1) 营养指标：于干预前、干预12周后检测患者营养指标水平，包括体质指数BMI)、血清总蛋白、血清白蛋白及血红蛋白，均采用患者晨起空腹静脉血标本。(2)肺部感染：统计两组患者3月内肺部感染发生次数及严重程度。肺部感染诊断依据：①病史和体格检查：除了详细的胸部查体外，还需特别注意全身状况。②影像学检查。③病原学检查。(3)上消化道出血：两组患者12周内上消化道出血发生率调查。(4)统计反流性食管炎发生率等。

1.6 伦理批准 本研究已通过医院伦理委员会批准，得到患者及家属知情同意及配合。

2 结果

所有入组患者均有严重吞咽功能障碍，评估后即留置胃管鼻饲流质饮食。行PEG治疗者术后入PEG组。观察时间3个月。共入组患者70例，每组均35例，无一例失访。PEG组：男17例，女18例，年龄47～80岁，其中脑出血14例，脑梗死21例。NGF组：男19例，女16例，其中脑出血15例，脑梗死20例，年龄43～80岁。两组患者的性别、年龄、体质指数，病因、发病时间、入组时肺部感染发生率及上消化道出血发生率等，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 PEG组和NGF组临床数据对比

PEG组肺部感染、低蛋白血症和消化道出血发生率低于NGF组(P<0.05)，其余并发症见表2。

表2 PEG组与NGF组的并发症发生率对比[例(%)]

PEG组和NGF组的营养指标比较结果见表3。两组患者体质指数均较入组前有所减低，但治疗后NGF组的体质指数比PEG组低(P<0.05)。治疗后PEG组患者的血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白均高于NGF组，且两组差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示，胃造瘘术更有利于改善重度吞咽困难患者的营养状况。

表3 PEG组和NGF组各项营养指标对比

3 讨论

留置胃管鼻饲饮食是目前临床应用最多的肠内营养喂养方法，其操作简单方便，容易护理等优点[7]，但易发生反流误吸，肺部感染等并发症，而且部分患者觉咽部有异物感，咽部疼痛。咽部水肿难以忍受[8]；长期留胃管往往会导致鼻咽部或消化道黏膜受压发生溃疡，胃管在使用过程中易滑脱，反复多次插胃管会损伤鼻咽部黏膜导致出血或误插入气管导致气道损伤或肺部感染。美国胃肠协会推荐PEG为严重吞咽功能障碍患者长期营养支持的首选方法[9]。PEG对比NGF的优点：(1)PEG置管位置在上腹，造瘘口可以用衣服遮挡，可以维护患者的形象和自尊心[10]。(2)PEG置管可留置6个月以上或者1年。

PEG对比NGF在改善患者营养情况的优势：胃造瘘管较胃管的管径粗，可以补充黏度大的肉沫或富含膳食纤维素的匀浆，不容易堵管。即使严重吞咽功能障碍患者行留置鼻胃管早期肠内营养，1月后患者的营养指标仍有下降[11]。本研究在PEG组发现4例患者经肠内营养治疗1月后BMI较入组前增高，其余患者BMI指标较入组时均有下降，但是NGF组的患者BMI下降更明显。在相同热卡和氮水平治疗下，PEG肠内营养支持患者的体质指数增加、氮指数均高于鼻胃管注食组[12]。本研究中PEG组患者的生化营养指标，血清白蛋白、总蛋白等营养指标明显好于NGF组，验证了PEG是改善吞咽功能障碍肠内营养优于NGF。相同条件肠内营养治疗下两组患者BMI差异有统计学意义的原因有：(1)PEG喂养，感染等相关并发症的减少，热卡消耗减少。(2)PEG在食物的摄入上操作方便，不易堵管。

PEG组的患者在入组前因严重吞咽功能障碍均已留置胃管，在行PEG术前拔除胃管。所以入组时两组患者肺部感染发生率相同，但在入组及治疗后，PEG组肺部感染发生率低于NGF组。分析原因有：(1)胃管刺激鼻腔，导致分泌物增多；(2)胃管刺激咽部，导致咽部水肿，影响患者自主咳嗽和排痰。肺部感染是脑卒中并发症中死亡率最高的，有效控制肺部感染就能减少死亡率。对比NGF组，PEG组上消化道出血的发生率也明显降低。

综上所述，PEG较NGF肠内营养治疗是一种安全可靠的方法，尤其对严重吞咽功能障碍患者能使其获益更多，所以对需要长期肠内营养的患者，应首选PEG。