老年住院患者二级预防抗血小板治疗使用率及影响因素分析

闫雪莲，王凯，曲璇，刘晓红，张波，朱鸣雷，黄茜

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，a 药剂科,b 老年医学科，北京 100730；2.山东省潍坊市第二人民医院；3.北京市顺义区空港医院药剂科)

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是老年人发生心脑血管缺血事件的主要原因，有效的二级预防措施极其重要，抗栓治疗为二级预防中重要措施之一。然而老年患者治疗上常存在矛盾，尤其是使用抗血小板药物与出血风险，如何权衡和调整老年ASCVD患者的抗栓治疗方案，一直是临床研究热点。前期研究显示预测生存期有限的老年ASCVD患者抗血小板药物使用率仅为52.1%[1]，提示预测生存期有限可能影响老年ASCVD患者抗血小板药物使用。本文通过收集并分析住院老年ASCVD患者的临床资料及用药信息，探讨影响接受抗血小板治疗的相关临床因素，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月1日至2019年12月31日北京协和医院老年医学科病房住院治疗的ASCVD患者病历资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)住院时间≥5 d；(3)出院诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病，包括急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术后、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、动脉粥样硬化源性的周围动脉疾病。排除标准：(1)住院期间死亡；(2)未进行老年综合评估。

1.3 方法 采用回顾性分析，通过病案查阅及医院信息系统获取118例老年ASCVD患者资料，记录性别、年龄、常见慢病及老年综合征情况、出院用药种类及数量、出院时1年内死亡率预测指数评分。慢性病、老年综合征由老年科临床医师诊断：其中慢性病诊断标准根据国际疾病分类第10版(ICD-10)标准；老年综合征评估采用老年综合评估法进行[2]。老年综合评估从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。其中多重用药定义为同时使用5种及以上药物，营养筛查采用维营养评定-简化版量表评估，衰弱采用Fried衰弱指数诊断。老年医学团队药师参与每日查房，与主治医师共同进行药物重整。

出院时对老年人进行1年内死亡率预测指数评分[3]，该预测指数评分包括 6 个风险因素，分别为性别(男性1 分，女性0分)、改良版 Katz 日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如厕、床-椅移动及进餐5项，丧失1～4项计2分，全部丧失计5分)、急性期或稳定期充血性心力衰竭(2分)、癌转移(未转移计3 分，转移计8分)、血肌酐(>265 μmol/L计2 分)、血浆白蛋白水平(30～34 g/L计1分，<30 g/L计2分)。总分0～1分、2～3分、4～6分及>6分的预测1年内死亡率分别为4%、19%、34%及64%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0分析数据。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验(统计量为χ2)。影响因素的综合分析为多因素非条件logistic回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入118例患者，年龄范围70～91岁，年龄(79.3±5.2)岁；男性59例，女性59例。118例患者全部存在≥3种慢性病和(或)老年综合征，前5位慢性病依次为高血压103例(87.3%)、冠心病81例(68.6%)、高脂血症68例(57.6%)、糖尿病57例(48.3%)及骨质疏松症46例(39.0%)；前5位老年综合征依次为多重用药(出院带药≥5种)104例(88.1%)、营养不良63例(53.4%)、衰弱56例(47.5%)、下尿路症状45例(38.1%)及便秘38例(32.2%)。

2.2 用药情况 患者出院带药数(9.5±3.8)种，前5位用药依次为他汀类99例(83.9 %)、降压药98例(83.05%)、抗血小板药73例(61.9%)、维生素类55例(46.6%)及降糖药51例(43.2%)。抗血小板治疗患者中使用阿司匹林43例，使用氯吡格雷26例，阿司匹林+氯吡格雷4例。

2.3 影响老年ASCVD患者抗血小板治疗的因素 考虑到样本量尤其是阳性样本量较少，选取可能影响抗血小板治疗的因素，包括年龄、性别、1年内死亡率预测指数评分、冠心病+脑卒中、糖尿病、慢性肾脏病3～5期、中重度贫血(血红蛋白<90 g/L)、衰弱、多重用药、跌倒史、认知功能障碍、合并使用抗凝药物及合并使用非甾体抗炎药，对118例老年ASCVD患者出院是否接受抗血小板药物治疗进行单因素分析。年龄、中重度贫血、衰弱、合并抗凝药物及1年内死亡率预测指数评分>6分显著影响抗血小板药物使用，见表1。

2.4 影响老年ASCVD患者抗血小板治疗的多因素分析 以前述单因素分析(表1)中P<0.10的因素为自变量，选择年龄、1年内死亡率预测指数评分>6分、中重度贫血、衰弱及合并抗凝药物5个因素作为自变量。多因素分析显示，1年内死亡率预测指数评分>6分(OR=0.099；95%CI:0.032～0.303)、中重度贫血(OR=0.191；95%CI:0.058～0.631)及合并使用抗凝药物(OR=0.054；95%CI:0.010～0.290)是老年ASCVD患者接受抗血小板治疗的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表1 老年ASCVD118例一般资料与单因素分析结果

表2 影响老年ASCVD患者抗血小板治疗多因素logistic 回归分析

3 讨论

我国老年冠心病患者抗血小板药物使用率在70%以上[4-5]，老年缺血性脑卒中及TIA患者抗血小板药物使用率72.3%[6]。本研究中老年ASCVD患者抗血小板药物使用率为61.9%，可能与本研究中未排除恶性肿瘤晚期等预测生存期有限患者有关。高龄、多种共病、恶性肿瘤晚期、预测生存期有限等，往往作为ASCVD二级预防药物相关研究的除外标准，然而随着人口老龄化程度逐渐增加，心脑血管疾病合并多种共病、恶性疾病的情况越来越普遍，这些患者往往病情复杂，治疗上存在矛盾，无法按照指南推荐使用药物。

本研究结果提示预期生存期有限是老年ASCVD患者接受抗血小板治疗的独立影响因素。一项针对预期生存期有限的老年患者使用阿司匹林进行二级预防的调查研究显示，34%有评估材料支持预期生存期有限的患者停用了阿司匹林，共病数多、痴呆晚期、食欲差、肾功能不全、日常生活能力差及使用PPIs药物的患者更容易停用阿司匹林，而≥85岁、糖尿病、充血性心力衰竭及有气促症状的患者更不容易停用阿司匹林[7]。目前缺乏相关指南或直接证据说明预期生存期有限的老年ASCVD患者不接受抗血小板治疗的获益及风险，然而调查显示阿司匹林是医师最建议停用的二级预防药物[8]。

中重度贫血的ASCVD患者若血红蛋白得不到有效的纠正，可能加重缺血症状，同时老年患者的贫血往往为多因素所致，如肾功能不全、营养不良、恶性疾病消耗、消化道出血等，对因治疗非常困难。本文多因素回归分析显示，已存在中重度贫血会影响医师为老年ASCVD患者处方抗血小板药物，抗血小板治疗增加出血风险，恶化中重度贫血患者的症状，综合权衡其获益与风险，临床决策时仍保持十分谨慎的态度。

ASPREE研究及ARRIVE研究均指出老年人服用阿司匹林一级预防并无显著获益，反而增加出血风险[9-10]，动摇了阿司匹林在老年人一级预防中的地位。本文通过分析住院老年ASCVD患者相关临床资料及用药情况，认为预测生存期、中重度贫血、合并使用抗凝药是老年患者使用抗血小板药物进行二级预防的独立影响因素。抗血小板药物在预期生存期有限的老年患者二级预防中的应用得到关注，是否使用应充分考虑出血的风险，并由医患共享决策。