老年综合评估及干预在改善老年便秘患者生活质量中的作用

路琴,季红莉,黄慧,张汾燕,陈明,谢瑞华,付万发

(北京老年医院消化科,北京 100095)

老年综合评估(CGA)通过多维度评估老年人整体健康水平，最大限度地提高老年人的生活质量，成为老年保健和健康管理领域的重要手段[1]。研究表明CGA在老年肿瘤、血液病、老年营养不良、老年冠心病、老年COPD等疾病中可以改善症状及相关指标，控制疾病的发展，减少复发，提高生活质量[2-4]。我国老年便秘问题日益突出，成为困扰老年人的最棘手问题之一。便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。目前CGA在老年慢性便秘中的应用相关研究甚少，本研究期望应用简化版CGA，有针对性地制定个体化的诊疗方案，使老年慢性便秘患者受益。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集 2019年 7月至12月北京老年医院消化科病房住院的65岁以上便秘患者80例，其中男性42例，女性38例；年龄范围65～86岁，年龄(76.3±4.4)岁。所有研究对象用随机数字表法分为干预组和对照组，各40例，两组患者在性别、年龄、病程、婚姻状况、文化程度、经济状况等一般资料比较，差异无统计学意义；伴随的老年基础疾病患病率情况差异无统计学意义。所有入选对象均自愿参加。本研究方案经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准(1)年龄≥65岁符合功能性胃肠病罗马Ⅳ标准的慢性便秘患者：即排便次数减少、粪便干结和(或) 排便困难，症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状[5]；(2)住院时间超过48 h；(3)意识清楚，知情并同意参加本次临床研究。排除标准：(1)临床资料不全、无法言语交流者；(2)日常生活能力丧失，完全依赖；(3)恶性肿瘤晚期；(4)重度痴呆；(5)急危重症。

1.3 方法

1.3.1 常规医护 两组患者入院后均给予消化科常规护理、入院常规检查及肠镜检查，入院当日完成CGA，每位患者建立CGA档案存档，两组均同时给予乳果糖加芪蓉润肠口服液药物治疗，并给予饮食及运动指导；干预组根据入院CGA结果，制定个体化治疗方案，主要包括老年综合征管理、合理用药管理、心理疏导、健康教育及优化社会支持等。出院当日再次行CGA，出院当日指导患者及家属监督继续完成院外个体化治疗，出院1月电话随访患者完成情况及恢复情况，并叮嘱3个月后到我科复诊，完成CGA及便秘评估。

1.3.2 便秘评价 采用便秘评分量表(CCS)对患者便秘情况进行评价。该量表共8个方面，根据从轻至重程度分为0～4分，最高分32分，积分越高病情越严重[6]。采用便秘生活质量评价量表(PAC-QOL)评价便秘症状对生活质量的影响，该量表包括躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、 满意程度4个部分，共28个条目，按照疾病发作的频度和强度分为5个等级(0～4分)，分值越高表明生活质量越差。

1.3.3 老年综合评估 参照宋岳涛[7]老年综合评估，由经过培训的专人对患者进行评估(1)医疗评估：①疾病评估：所有研究对象入院后即完成病史采集，现病史、既往史、个人史及详尽的用药史，对所患疾病进行全面客观的诊断及制定规范化治疗。②用药管理：由专人详细记录每位患者用药情况，评估服药时间、频率及种类是否正确，用药依从性如何，治疗效果及有无不良反应；对多重用药患者由专业药剂师进行评估及管理，减少重复用药、减少易引起便秘的药物以减少药物导致的便秘等不良反应[8]。③老年综合征：评估是否存在视力和听力障碍，存在障碍请眼科及耳鼻喉科会诊明确病因，视力障碍佩戴合适眼镜、针对病因治疗眼部疾病改善视力；指导听力障碍患者控制好血压、血糖、血脂，针对病因治疗，严重听力障碍患者佩戴助听器；评估是否存在所导致进食困难的口腔问题，请口腔科会诊，指导正确口腔清洁卫生习惯、治疗龋齿、牙周病、松动牙齿修复、佩戴义齿。④简易营养评估量表(MNA-SF)对患者行营养状态评估，并根据患者疾病、营养状况，膳食习惯等制定一套膳食结构合理、适用便秘患者的食谱。(2)日常生活能力量表(ADL)行躯体功能评估，干预组对存在功能障碍者给予照护者或实行替代措施，并指导患者康复及居家锻炼。(3)认知及心理功能评估：①应用简易智力状态检查量表(MMSE)评估认知功能，得分小于24分即可判定存在认知功能障碍。干预组请痴呆科会诊，制定相应治疗方案：增加有氧运动、音乐疗法、促智药物干预，并积极和家属或照护者沟通，提高依从性。②老年抑郁评估量表(GDS)评估是否存在抑郁状态，干预组请精神卫生科会诊，加强心理疏导(告知正常人排便次数，便秘原因并耐心的回答患者疑问)、药物干预。(4)社会支持评定简表(SSRS)对社会及环境因素评估：小于3分认为社会支持不满意。干预措施包括：居家环境改造，子女或护工照料，经济支持，精神鼓励等。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组及干预组在基线资料方面差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 CGA资料 两组患者入院当天CGA资料差异无统计学意义，具有可比性。对照组入院当天及出院3个月后在多重用药、视力障碍、听力障碍、口腔问题、营养不良、日常生活能力障碍、认知功能障碍、社会支持不满意方面差异无统计学意义(P>0.05)。干预组入院当天及出院3个月后上述评估差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预组和对照组CGA资料(例)

2.3 干预前、后两组CCS及PAC-QOL评分结果比较 两组在干预前CCS及PAC-QOL差异无统计学意义，具有可比性，两组在干预前后CCS及PAC-QOL差异有统计学意义(P<0.01)，两组干预前后CCS及PAC-QOL差值差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后CCS、PAC-QOL评分比较分)

3 讨论

CGA以老年患者为中心，从医学问题、躯体、认知、心理状态、社会支持等多层面对老年患者进行全面评估，制定个体化干预方案，是老年医学核心技术[9-10]。北京协和医院老年示范病房参考国外老年医学模式，形成一套CGA的规范化流程，取得很好的成效[11]。CGA在慢性便秘中研究甚少。慢性便秘不仅影响老年人身心健康和生活质量，还给家庭和社会带来经济负担[12]。本课题对老年便秘患者进行CGA评估，制定个体化治疗方案，改善老年便秘患者症状及生活质量。

CGA 在改善老年便秘症状及生活质量中发挥的作用：(1)医疗评估：①通过老年综合征评估，对存在的视力、听力、口腔问题及时干预，减轻因视力、听力、口腔问题导致的便秘并改善生活质量。本研究干预后3个月视力、听力及口腔问题较入院时明显减少。②老年人因生理及疾病影响，营养问题常见。本研究通过MNA-SF了解患者营养状况，制定一套适合便秘患者的食谱，改善便秘症状及生活质量。③老年人多重用药常见，国内一项研究发现老年住院患者共病的比例高达91.36%，约43.88%住院患者使用了5种以上药物[13]；多种药物易诱发药物性便秘[14]。应针对疾病进行规范治疗，尽量减少用药种类，减少使用加重便秘的药物。(2)躯体功能评估：老年人因躯体功能障碍导致行动不便，活动减少，胃肠蠕动减慢，加重便秘。本研究通过ADL评估，尽早发现躯体功能障碍并采取相应措施，增加活动及康复训练，提高ADL评分，改善便秘症状及便秘者生活质量。(3)心理评估：慢性便秘者异常心理状态多见，影响肠道功能，严重影响便秘者生活质量。干预组通过GDS评分，对抑郁者进行心理疏导、药物治疗，改善便秘患者的心理问题。(4)认知评估：有研究提示老年慢性便秘随认知功能障碍加重而加重，予以认知行为干预有助于便秘症状的改善及生活质量提高[15-16]。本研究通过MMSE判断是否存在认知功能障碍，干预组通过认知干预，加强对便秘的认知、改变生活习惯，改善便秘症状。(5)社会支持被认为是老年便秘危险因素评估内容之一，一项对8所老人院420例慢性便秘患者的研究显示，老年人便秘发生率与社会支持密切相关，随着他人关心、儿女支持、个人对他人的求助增加，老年人便秘的发生率明显下降[17]。本组应用SSRS简表评价老年便秘患者社会支持情况，针对问题尽早采取干预措施，使社会环境因素改善，改善老年便秘不适症状及生活质量。

本次研究通过CGA对老年便秘患者进行全面评估，实施个体化治疗方案，缓解便秘严重程度，降低便秘的发生，改善患者生活质量。但本研究不足之处，病例数较少，观察时间短，还需扩大样本量及延长干预时间来评价CGA在老年便秘中的作用。研究随访中发现少数患者出院后对治疗依从性较差，本研究终点为出院后半年，我们将进一步扩大样本量、缩短电话随访时间，加强出院指导减小误差，并结合结肠传输试验、球囊逼出试验明确病因，与个体化干预相结合，探索更好的老年便秘患者管理及治疗模式。