无气腹腹腔镜在阑尾手术中临床体会

王江波，杨中青

(太原煤气化职工医院，山西 太原 030024)

0 引言

阑尾手术是普外科常见的一种手术类型，传统的手术方式主要是应用开腹手术治疗，虽然采取该方式可以取得良好效果，但却存在手术创伤大、术后恢复慢与并发症发生率高等缺点[1]。随着腹腔镜技术的广泛推广应用，腹腔镜手术也成为临床中阑尾手术的主要操作方式，该方式通过在腹腔镜的辅助下操作，可以减少手术创伤，使得患者术后康复更快[2]。在常规的腹腔镜阑尾手术上，手术方式上通常是采取气管插管全麻的方式，建立气腹并且充入CO2维持腹压良好，然而气腹的建立却会对血流动力学、心肺功能造成一定影响，若患者存在心肺功能障碍及肝肾功能不全就无法实施手术，此外气腹下若出现漏气的情况会影响操作[3]。而随着腹腔镜手术治疗的进一步发展，在无气腹条件下实施腹腔镜手术也是一种重要革新及完善，在我国无气腹腹腔镜手术起步时间为1993年，广泛用于普外科手术治疗中。本次研究以本院收治的50例接受腹腔镜阑尾手术治疗的患者为研究对象，观察无气腹的方式在手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2018年4月收治的50例符合阑尾切除指征的患者为研究对象。纳入标准：(1)发病到入院时间在72h内，临床诊断为急性化脓性、单纯性、慢性阑尾炎等。(2)主动要求手术治疗并且有良好手术指征。(3)患者知情同意。排除标准：(1)阑尾周围存在脓肿的患者。(2)腹腔镜手术禁忌者。(3)妊娠期、哺乳期女性。根据术中是否建立气腹分成两组：气腹组25例，男14例，女11例；年龄23～47岁，平均(35.12±1.52)岁；疾病类型：急性化脓性阑尾炎7例，单纯性阑尾炎14例，慢性阑尾炎4例。无气腹组25例，男15例，女10例；年龄21～48岁，平均(35.05±1.49)岁；急性化脓性阑尾炎6例，单纯性阑尾炎14例，慢性阑尾炎5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

气腹组：采取气管插管全身麻醉的方式，麻醉成功后取头低脚高位，选择脐窝上缘做一切口并建立气腹，维持腹压在12mmHg。腹腔镜Trocar置孔分别选择脐部、脐同耻骨联合上偏左2cm部位、右侧麦氏点偏上2cm，在该部位分别做1cm、1cm、0.5cm戳孔。手术操作医师经腹腔镜仔细的探查腹腔状况以及周围组织情况，分离阑尾系膜并利用超声刀将阑尾动脉离断，游离阑尾系膜至阑尾根部，阑尾近端则可用生物夹夹闭，远端则用钛夹夹闭，充分离断后将阑尾取出并且将其中的腹腔脓液清理干净。经腹腔镜探查周围未见活动性出血的情况就可释放气腹内的CO2，之后闭合切口且经切除的病理标本送检。

无气腹组：采取腰麻与硬膜外麻醉方式，麻醉成功后辅助患者为仰卧体位并且调整为头低足高位。选择脐轮上缘切口10mm Trocar穿刺进入到鞘卡并且置入腹腔镜。提起脐齿间腹壁使得腹壁可以折叠隆起，于耻骨联合上方3～4cm的部位，沿腹白线向脐下方刺入钢针，钢针经脐下2～3cm部位穿出，最后则固定于钢针抓手上方，钢针抓手吊链挂在悬吊棒横杆的挂钩上，实现腹壁的悬吊。之后可在患者右下腹麦氏点位置做出长度大约20mm切口，自该切口逐层开腹，用4号缝线度对腹膜切口做缝合处理，缝合时留线以备用，之后顺利置入硅胶套管，在腹腔镜的帮助下寻找阑尾，对阑尾动脉、干部做结扎及离断，将阑尾取出后探查检查无活动性出血，关闭腹腔，标本送检。

1.3 观察指标

(1)观察两组患者手术治疗与术后康复相关指标情况，具体涵盖手术时间、术中出血量、术后肠道恢复时间、下床活动时间与住院时间。(2)对比两组术中术后相关并发症发生情况，如术中腹腔与胸痛，术后上腹部与肩颈部疼痛。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件做统计学结果分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，使用t检验，计数资料用(%)表示，使用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

在术中出血量上，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而手术、肠道恢复、下床活动与住院各时间指标上，无气腹组均要明显比气腹组更短，组间相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 术中与术后并发症

对比相关并发症发生情况上，无气腹组经1例在术后发生肩颈部疼痛，发生率4.00%。对照组术中与术后均有并发症发症，共计发生6例，总发生率24.00%。组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

3 讨论

腹腔镜具有非常悠久的历史，最早可追溯到1901年，从腹腔镜开始使用到现代已经经历了一个多世纪的时间，相关的技术手段及治疗经验已经非常丰富，该方式目前也被广泛用于各种疾病的治疗中，这开辟了腹腔镜外科新纪元[4-6]。腹腔镜的手术方式较传统的开腹手术相比，其显著优势主要在于手术创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻及手术效果好等，目前也受到广大医师与患者的认可与推崇。

目前在使用腹腔镜治疗各种疾病的过程，主要是在麻醉后为患者构建气腹，这样主要是可为术者提供满意的术野患者提供合适的术野以及良好手术环境[7]。在构建气腹上首选的气体主要为CO2，一方面组好是该气腹易获得并且性质稳定，容易存储，在人体的血液与组织中CO2均存在并且气体也同一被溶解，这样不容易构成气栓，因此安全性较高[8]。但是因为CO2的特性也使得用该气体构建气腹容易对机体造成较大损伤，具体可以涵盖为以下几方面：第一，CO2的吸收及刺激影响，比如可引起肩颈部疼痛以及引起血管气体栓塞情况；第二，CO2引起一定的腹腔压力，这样可导致纵膈气肿、皮下气肿与气胸发生；第三，腹腔镜手术中，CO2气腹可引起烟囱效应，经雾化的肿瘤细胞容易种植在损伤创面，使得肿瘤后续容易出现情况，影响远期预后。第四，整体的机体状态下，CO2代谢处在动态平衡状态，而一些合并心肺功能障碍的患者本就对CO2代谢不佳，若充入CO2构建气腹容易加重功能障碍及增加手术风险，这也使得腹腔镜手术的适用范围降低。

表1 两组患者围术期指标情况比较(±s)

表1 两组患者围术期指标情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 肠道恢复时间(h) 下床活动时间(h) 住院时间(d)气腹组 2545.25±5.268.25±2.2523.26±3.4213.25±1.254.25±1.25无气腹组 2540.12±4.588.14±2.2117.25±2.8510.12±1.163.02±0.89 t-5.6000.24910.54413.4916.910 P-0.0000.8050.0000.0000.000

表2 两组患者术中、术后相关并发症发生情况比较

免气腹腹腔镜技术的应用，为手术适应症的拓展提供有效便利。本次研究中，观察了对阑尾手术患者，应用无气腹腹腔镜技术治疗疾病的价值，结果显示在手术、肠道恢复及术后下床等时间上无气腹组均较气腹组短，术中出血量两组无显著差异，表明无气腹腹腔镜可在不增加出血的同时加快阑尾手术患者的康复速度。在相关并发症发生率上无气腹组较气腹组低，这也提示无气腹腹腔镜的方式用于阑尾手术的安全性高。综合以上研究与既往相关经验，免气腹腹腔镜具有的优点如下：第一，可以用于腰麻联合硬膜外麻醉，在术中患者也具有较高的耐受度，术中几乎不存在胸闷、腹胀情况，这样相对比传统全麻方式，可以明显减少麻醉费用及麻醉后康复策略操作[9]。第二，免气腹手术操作的过程，腹腔内部属于半开放性的空间，这样可以让医生自由的利用吸引器吸出电凝生成的烟雾、阑尾渗液，且不会影响医师的手术视野，也不需要等待气腹的建立与维持腹压时间，适用于一些复杂的阑尾疾病治疗。第三，避免因CO2气体的充入引起心肺功能障碍，降低手术风险及拓展腹腔镜手术的适应症，此外免气腹还可避免腹压引起术后腹壁、肩颈部位疼痛情况的发生，使得患者术后舒适度也更高[10]。第四，缝合和止血接近开腹手术，手术缝合过程迅速，能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构，特别适合有较复杂粘连松解，术中操作安全，保护套有利于保护切口，减少切口感染的几率。

综上所述，在临床行阑尾手术治疗的过程，相比传统建立气腹的方式，采取无气腹腹腔镜辅助的手术方式，具有手术时间短、术后恢复快及围术期并发症发生率低等优势，对患者而言来说更多了一种选择。