家属在场对麻醉诱导期间患儿及家属焦虑水平的影响研究

李慧慧

(苏州市吴江区儿童医院麻醉科，江苏 苏州 215000)

0 引言

对患儿及其家属来说，麻醉诱导是他们在手术过程中的压力来源之一[1]。患儿在麻醉诱导时可因焦虑而遭受躯体、精神和生理上的痛苦[2]。应激性麻醉诱导具有随之而来的不良心理影响，在恢复过程中可引起不适，并可能导致行为障碍。据研究报道，梦魇、分离焦虑、进食障碍和尿床被证实是小儿焦虑症的结果。焦虑水平高的患儿术后表现出消极行为的风险较高，家属焦虑水平与患儿术前焦虑水平直接相关[2]。

术前常规推荐使用镇静药物来控制手术期间患儿的焦虑，多项研究建议口服咪达唑仑用于控制手术患儿的焦虑[3]。其他研究报道，与口服咪达唑仑相比，麻醉诱导(Parental Presence During Induction Of Anesthesia，PPIA)期间家属的存在不仅具有相同的效果，而且对小儿焦虑控制的影响也明显更好[4]。但是另外一些研究表明，PPIA对小儿的焦虑水平并没有积极影响[5]。根据一篇Cochrane综述报道，PPIA对麻醉诱导过程中小儿的焦虑和合作、家属满意度、诱导所需时间或小儿恢复质量没有影响[6]。本研究的目的是确定除口服咪达唑仑外，PPIA对小儿患儿术前焦虑的影响作为主要结果，并确定小儿接受麻醉面罩的合作、状态和特质焦虑以及家属满意度作为次要结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2020年11月期间在苏州市吴江区儿童医院接受手术的4～10岁小儿患儿，根据对30例小儿患儿的初步研究、类似研究和样本量公式(α=0.05，P=0.5，d=0.1)计算研究样本量，该公式表明至少需要96例儿科患儿。纳入标准：①年龄4～10岁；②ASA1或2级；③接受择期手术；④手术持续时间小于1小时；⑤患儿的血流动力学参数无显著变化。麻醉师访视了选定的患儿，并在术前一天晚上向家属提供了关于研究方案的信息，使用随机化分组将所有纳入标准的患儿分配至PPIA组或对照组。对照组(6.2±7.1，范围：2～10岁)和PPIA组(5.5±8.1，范围：3～9岁)患儿的平均年龄无显著差异(P=0.09)。两组患儿的性别差异无统计学意义(P=0.84)，见表1。

表1 两组患儿的人口统计学数据

1.2 方法

对照组患儿在术前至少20min口服0.5mg/kg咪达唑仑(国药准字：H19990027出厂厂家：江苏恩华药业股份有限公司 )，PPIA组患儿口服0.5mg/kg咪达唑仑和PPIA(即手术室留一位家属直到麻醉诱导和患儿意识丧失，然后家属出手术室)。该试验的主要结果是患儿的术前焦虑，次要结果是患儿与麻醉师在接受麻醉面罩、状态焦虑和家属满意度。

1.3 评价指标

采用改良耶鲁术前焦虑量表(modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)评估患儿的焦虑，该量表包括5类22种表达(活动、发声、家属的作用、警醒状态和情绪表达能力)，是评估患儿术前焦虑的标准工具[7]。

使用0～9分的小儿麻醉诱导合作量表(Induction Compliance Checklist，ICC)评估与麻醉师的合作，其中0分表示完美，1～3分表示一般，4分表示与麻醉师的合作和对麻醉面罩的接受度较差[8]。采用视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)量表评估家长满意度，评分为0～10分。

采用状态-特质焦虑量表(State and Trait Anxiety Inventory，STAI)工具评估家家属焦虑。STAI是一个自填问卷，有20种表达方式，评估基本焦虑和情境焦虑[9]。由家属在PPIA组T0(病房时)、T1(到达手术室时)、T2(麻醉诱导时)及对照组T0、T1时填写。评估患儿T0、T1、T2时的焦虑水平，T2时对ICC进行评分。通过观察和表格收集人口统计学资料包括年龄和性别，手术类型，PPIA或对照组，T0、T1、T2时患儿和家长的焦虑水平，麻醉诱导的接受度，家长满意度，由参与研究的3名麻醉师组成的团队进行麻醉。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 20.0版本软件进行分析，定量变量采用均数和标准差，定性变量采用频率和百分比。采用Mann-Whitney检验和独立样本t检验比较PPIA组和对照组定量变量的均数。采用Fisher确切概率法t检验比较各组间定性变量。本研究的置信水平为95%，以P值小于0.05具有统计学显著性。

2 结果

2.1 两组患儿手术类型比较

两组患儿的手术类型百分比例，见表2。

表2 两组患儿手术类型比较

2.2 两组患儿焦虑评分比较

根据mYPAS量表，PPIA组和对照组在T0(33.4±13.6 vs 37.9±17.4；P=0.162)和T1(41.01±18.5vs44.2±17.4；P=0.412)的平均状态焦虑评分差异无统计学意义。尽管在T2时存在显著统计学差异(35.5±16.6vs59.8±22；P=0.001)，见表3。在T0(14vs18；P=0.52)和T1(27vs33；P=0.29)时，PPIA组和对照组的焦虑(mYPAS＞40)患儿数量无显著差异，但在PPIA组中明显低于对照组(18vs40；P＜0.001)。

表3 两组患儿焦虑评分比较

2.3 两组患儿年龄和性别与焦虑的相关性分析

回归分析显示，年龄(P=0.03)和性别(P=0.02)与T2时焦虑评分显著相关。焦虑评分高的患儿频率(mYPAS＞40)与患儿的年龄和性别显著相关(P＜0.001)，见表4。

表4 两组患儿年龄和性别与焦虑的相关性分析

2.4 两组患儿ICC及家属满意度比较

ICC结果显示，PPIA组中，32、15和1例小儿患儿评分分别为完美、一般、较差，对照组中，3、15和30例小儿患儿评分分别为完美、一般、较差(P＜0.001)，见表5。PPIA组和对照组家属在T0(45.9±9.2vs43.3±10.1；P=0.19)、T1(47.6±11.4vs45.9±12.01；P=0.48)、T2(45.8±11.01vs46.7±11.2；P=0.72)时 的 平 均 状 态 焦虑评分差异无统计学意义。T0(42.2±9.9vs42.3±10.1；P=0.95)、T1(43.6±9.6vs44.01±10.9；P=0.84)、T2(44.01±10.9vs44.7±10.3；P=0.79)组间平均特质焦虑评分差异无统计学意义。对照组家属满意度的平均VAS评分显著低于PPIA组(6.7±0.7vs8.5±0.6；P＜0.001)，见表5。

表5 两组ICC及家长满意度比较

3 讨论

咪达唑仑等药物术前用药在小儿术前焦虑中的重要性已得到充分认识，最近研究了PPIA的作用，但PPIA与术前用药相比的优越性或与术前用药同时应用时的累加效应仍存在争议，需要更多的研究。本研究评估了预先计划的患儿麻醉诱导时是否有家属的影响。本研究的一些结果与以前的调查一致，而另一些结果与以前的调查不一致。本研究发现两组患儿T0和T1时的平均焦虑评分无差异，但是所有患儿T0时的平均焦虑评分均低于T1时，这表明尽管家属存在或不存在，但进入手术室区域仍存在心理压力。另有研究结果发现，T2时PPIA组的焦虑评分低于对照组。这表明PPIA对咪达唑仑具有累加效应，这与Caprilli等[4]、Astuto等[10]和Cameron等[11]的结果相似。Astuto等[10]报道PPIA可减少小儿患儿的焦虑、恐惧和对镇静剂的需求，Rice等[2]采用耶鲁焦虑指数测定94例小儿患儿T0、T1、T2时的焦虑水平。该小组报告称，教育培训课程对控制所有这些情况下的焦虑均有适当影响，但仅对T2时的焦虑有显著影响，与本研究研究结果相反。Kain等[9]和Palermo等[12]报道PPIA对小儿患儿的焦虑评分没有影响，Lui和Wu[13]认为PPIA不能减轻小儿患儿的焦虑。Arai等[5]将儿科患儿分为三组，分别接受镇静剂(咪达唑仑0.5mg/kg)、PPIA或PPIA和镇静剂。结果显示，在口服咪达唑仑的基础上加用PPIA并不能改善麻醉诱导的质量。Kain等[9]进行的纵向研究表明，一些变量如年龄、既往就诊时的行为、焦虑水平和家属的焦虑控制是焦虑的独立预测因素。Kain等[14]也报道，与接受焦虑家属PPIA的安静患儿相比，接受安静家属PPIA的焦虑患儿在麻醉诱导期间焦虑评分较低。本研究的另一个发现表明，在麻醉诱导期间处方PPIA与咪达唑仑可以显著改善使用ICC评分的儿科患儿的行为和功能。Varughese等[15]报道，当麻醉诱导期间家属在场时，超过一半的小儿患儿的功能增加，与本研究的结果一致。本研究评估了年龄和高焦虑评分之间的关系(mYPAS＞40)，年轻患儿比年老患儿更焦虑，这与Caprilli等[4]的结果相似。使用STAI问卷对家属焦虑进行评估显示，在T0、T1或T2时，陪同孩子并不影响他们的焦虑。这与Kain等[9]和Lui和Wu[13]的研究一致，他们认为家属的存在并没有减轻或增加焦虑。本研究发现，PPIA显著增加了家属的满意度。一些研究者，包括Palermo[12]、Lui和Wu[13]以及Sadeghi A[16]报告了相似的结果。

综上所述，根据本研究结果，建议儿科患儿在口服咪达唑仑的基础上加用PPIA可以降低术前焦虑，使麻醉诱导时更好地与麻醉师合作，并为家属提供更多的满意度。