急性心肌梗死病人新发心房颤动的危险因素分析

闫 蕊，王家璞，王建玲，杨 凡，李闯杰，王敬萍

心房颤动引起临床医师关注的原因是患病率显著升高，且死亡率较高，严重威胁公共健康[1-2]。与非心房颤动病人比较，心房颤动病人脑卒中风险及死亡风险呈倍数增长[3-4]。新发心房颤动导致急性心肌梗死复杂化[5]，增加心力衰竭风险。社区动脉粥样硬化风险研究表明，心房颤动与非ST段抬高心肌梗死相关[6]。Soliman等[7]研究表明，心房颤动与70%的急性心肌梗死相关。但这些研究均基于队列研究，尚不能完全阐明机制，心肌梗死后合并心房颤动病人用药获益尚不明确。本研究分析急性心肌梗死病人新发心房颤动的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2019年12月山西省心血管病医院病人数据库中诊断为急性心肌梗死病人128例，将急性心肌梗死合并新发心房颤动病人64例作为心房颤动组，同期急性心肌梗死无心房颤动病人64例作为无心房颤动组。排除标准：合并恶性肿瘤、甲状腺功能异常、先天性心脏病、病毒性心肌炎及感染性心内膜炎病人。随访数据截至2020年4月。心房颤动病例根据ICD-10(ICD-10：148)识别，心电图需要两位心电图专科医师确认。心肌梗死病人根据ICD-10编码121或122，住院后根据病史、心肌损伤标记物、心电图及两位心内科医师评估冠状动脉造影结果诊断心肌梗死。

1.2 心脏超声检查方法 使用飞利浦EPIQ5彩色超声多普勒诊断仪实施心脏超声检查，获取图像后测定左心房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径及左室射血分数。

1.3 观察指标 年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、血压、高血压及糖尿病病史、血脂、肌酐、尿酸、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、冠状动脉造影支架植入数量。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 急性心肌梗死病人新发心房颤动影响因素的多因素Logistic回归分析 将差异有统计学意义的因素进行回归分析，结果显示：BNP、左心房内径、植入支架数量为急性心肌梗死病人新发心房颤动的危险因素。详见表2。

表2 急性心肌梗死病人新发心房颤动影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 独立危险因素最佳截断值 急性心肌梗死心房颤动发生的ROC曲线提示BNP最佳截断值为513 pg/mL，左心房内径为42.5 mm，植入支架数量为2.7个。详见表3。

表3 独立危险因素最佳截断值

3 讨 论

急性心肌梗死病人约20%可伴发心房颤动，其机制可能与多种因素相关，包括急性心室功能障碍导致心房压力增加，左房缺血、继发炎症反应、自主神经功能变化，尤其是心室功能障碍[8]。既往研究表明，心肌梗死病人服用抗凝药物女性多见，因此，心房颤动发生率性别存在差异[9]。本研究未出现心房颤动病人性别差异，分析原因可能是由于心肌梗死病人样本数量有限。

有研究显示，心肌梗死后心房颤动与多种因素相关，包括Killip分级、心力衰竭、高血压病史、脑卒中史、C反应蛋白升高等[10]。本研究结果显示，高血压影响心房颤动发生发展，可能与血压升高引起心房压力增加、容量超载及继发性心脏瓣膜功能障碍、慢性神经刺激及炎症反应相关。

心房及心室均可表达BNP，主要反映心室张力及压力，部分出现心房张力。心房牵拉及之后产生的心房重构促进心房颤动发生[11]。Asanin等[12]研究显示，BNP是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后心房颤动发生的独立危险因素。本研究得出类似结果，急性心肌梗死病人BNP是心房颤动的独立危险因素。BNP水平升高提示心肌梗死面积较大，心室重构进展及预后较差[13]。BNP与结局的相关性不能以心力衰竭或射血分数减少解释，Sadanandan等[14]提出，BNP升高与心肌梗死相关血管严重狭窄、前降支为罪犯血管有关。

除BNP可作为高危因素需早期识别外，左房容积增大导致异位起搏点兴奋性增高，导致心房颤动新发[11]。左心房增大是左心房心肌重塑及扩张进展的标志，是心房颤动启动和维持的基础，鉴于其结果可经胸超声获得，可早期识别心肌梗死病人出现的新发心房颤动。本研究结果显示，心房颤动组冠状动脉内支架植入数量增多，可能与心肌梗死后心房颤动病人冠状动脉病变、冠状动脉解剖复杂相关，这部分病人冠状动脉病变特征多为分叉病变、主干病变，易形成支架内血栓，提示冠状动脉病变严重[15]。心肌梗死后心房颤动发生导致心房、心室充盈减少，增加心脏做功及需氧量，进一步损伤冠状动脉灌注及左室收缩功能，形成恶性循环[16]。

心肌梗死后心房颤动病人发病率增加，使得临床医生需多关注危险因素，早期识别高危个体可减少医疗系统面临的压力，早期预防可减少社会经济负担，病人接受强化治疗风险因素可降低心房颤动发生。目前未明确降低BNP水平是否可降低心房颤动发生风险，需进一步研究确定。