重组人尿激酶原联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI的疗效观察

田彩霞，田云霞，薛伟珍，冯惠芳，宁丽君

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常见的急性心肌梗死类型，也是导致心源性死亡的主要原因之一[1-2]。目前，急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗STEMI的有效方法。若PCI术中血栓负荷重，术后易发生冠状动脉血流减慢，甚至出现无复流现象，术中需应用一些药物改善冠状动脉慢血流、无复流。重组人尿激酶原可有效溶解血栓且不会影响机体正常酶，安全性较高，常用于静脉溶栓和冠状动脉内溶栓。替罗非班通过竞争性抑制作用有效预防血栓形成[3-5]。冠状动脉无复流是恶性心律失常、心力衰竭及心源性猝死等主要心血管并发症的重要预测因素[6-8]。尽快处理急诊PCI术中大量血栓导致的冠状动脉血流减慢对病人预后重要。本研究观察重组人尿激酶原联合替罗非班治疗STEMI急诊PCI的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年3月太原市中心医院行急诊PCI的STEMI病人90例为研究对象，随机分为对照组和观察组，各45例。纳入标准：发病12 h内未接受静脉溶栓治疗；配合急诊PCI，且家属或病人知情同意。排除标准：溶栓考虑冠状动脉未通，行补救PCI的病人；存在抗血小板及抗凝禁忌证的病人；严重肝肾功能不全及其他系统严重疾病的病人。

1.2 治疗方法 术前给予负荷剂量阿司匹林及替格瑞洛、他汀类药物，常规经桡动脉穿刺，失败后改为股动脉穿刺，冠状动脉造影及PCI术中常规给予普通肝素，导丝通过病变后，沿导丝送ZEEK血栓抽吸导管至靶病变处抽吸血栓3次，并给予合适尺寸的球囊扩张病变，经抽吸导管于3 min内向靶病变注射替罗非班10 μg/kg。观察组在替罗非班基础上同时向靶病变处注射重组人尿激酶原10 mg，手术结束前复查冠状动脉造影并观察心肌梗死溶栓(TIMI)血流及TIMI心肌灌注分级(TMPG)。血压、心率允许情况下尽早加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂等药物，并控制危险因素。

1.3 观察指标 ①两组临床资料，包括性别、年龄、血压、血脂、血糖吸烟、肥胖、发病至球囊扩张时间。②观察冠状动脉内注射药物前和注射药物后(手术结束前)TIMI和TMPG血流分级。TIMI及TMPG血流分级均按标准分为0～3级，并由专业介入医师评估。③术后1周经超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)，术后60 d复查上述指标。④随访6个月时，观察主要不良心血管事件(MACE)发生情况，包括再发心肌梗死、再次血运重建、严重心力衰竭、心源性猝死。⑤随访6个月时，观察病人有无出血并发症发生，包括轻微出血、次要出血和主要出血。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组治疗前后TIMI及TMPG血流分级比较 治疗前，两组TIMI及TMPG血流分级，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组TIMI 3级比例高于对照组(93.3%和71.1%)，TMPG 3级比例高于对照组(95.6%和75.6%)，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后TIMI及TMPG血流分级比较 单位：例(%)

2.3 两组治疗后LVEDD、LVESD、LVEF比较(见表3)

表3 两组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEF比较(±s)

2.4 两组随访期间MACE发生率比较(见表4)

表4 两组随访期间MACE发生率比较 单位：例(%)

2.5 两组随访期间出血并发症发生情况比较(见表5)

表5 两组随访期间出血并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

急性心肌梗死是冠心病的严重类型，发病率呈逐年升高趋势，致死率高、致残率高的特点，尤其是STEMI致死风险更高，STEMI关键是尽早行再灌注治疗，恢复前向血流，使缺血心肌组织尽快得到血液灌注，挽救坏死心肌，降低病人死亡率，改善心功能及近期、远期预后。急诊PCI是治疗STEMI的最佳方法，血栓负荷重的STEMI病人在急诊PCI术中常出现慢血流或无复流现象，严重影响预后，尽管改善慢血流或无复流的药物众多，但尚无一种药物可完全逆转无复流，故尽早识别无复流并选择合适的药物尤为重要。

重组人尿激酶原是一种常用溶栓剂，是尿激酶前体，起效较快，可选择性激活血栓纤维蛋白中纤溶酶原，对游离纤溶酶原无激活作用，可减少或避免凝血系统过敏、细胞毒性、全身性出血等严重不良事件，冠状动脉再通率较高[2，9]。替罗非班是一种常用的抗血小板药物，在高血栓负荷的STEMI急诊PCI中应用广泛，是可逆性非肽类血小板表面糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抗血小板聚集，延长出血时间，抑制血栓形成。为进一步改善急诊PCI疗效，本研究采用重组人尿激酶原联合替罗非班于冠状动脉内注射，可减轻冠状动脉内血栓负荷，改善冠状动脉血流及心肌组织微循环灌注，减少无复流及慢血流发生，与李亚昌等[10]研究结果一致。随访6个月时，两组MACE发生率比较，差异有统计意义(6.7%和24.4%，χ2=5.414，P=0.020)。两组出血并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。今后需增加样本量并结合临床进一步观察疗效。

综上所述，经抽吸导管注射重组人尿激酶原和替罗非班注射于STEMI病人冠状动脉病变处，可改善病人急诊PCI术中冠状动脉慢血流，增加心肌组织灌注，改善病人近期心功能，减少MACE发生。