不同剂量调强放疗联合同期铂类化疗对食管癌患者治疗效果及预后的影响

周 辉 李安弘 吴明勇 李 川

重庆市开州区人民医院肿瘤科，重庆 405400

近年来，随着我国老龄化社会的加速发展以及人们饮食习惯的改变，临床食管癌的发病趋势逐年上升，给患者生活质量、生命安全、社会环境、家庭负担等带来了极大的影响。食管癌的发病具有一定的隐匿性，多数患者在发病早期并无明显特异性临床表现，导致在确诊时已处于中晚期阶段。目前，对于失去手术机会或拒绝手术治疗的食管癌患者，同步放化疗是临床治疗的首选方案[1-2]。另外，也有学者指出[3]，部分食管癌患者在手术治疗后容易发生食管癌瘤床、淋巴结等部位的复发，导致二次手术难度大、治愈率低，建议采取放射治疗。随着医疗技术水平的发展，调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）在临床的应用越来越广泛，治疗效果也得到广泛的认可[4]。刘良忠等[5]研究指出，调强放疗联合同步化疗治疗Ⅲ/Ⅳ期食管癌的近期疗效显著，可有效提高远期生活质量及生存率，且不会明显增加不良反应发生率。本研究以重庆市开州区人民医院（我院）2018 年1—12 月收治的72 例食管癌患者为研究对象，探讨了不同剂量调强放疗联合同期铂类化疗对食管癌的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年1—12 月 在 我 院 治 疗 的72 例食管癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=36）和对照组（n=36）。纳入标准：①经临床诊断、影像学检查、病理学检查确诊为食管癌；②KPS[Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）]评分≥70 分；③预计生存时间＞3 个月；④患者及家属对治疗方法及注意事项知情同意；⑤依从性高。排除标准：①有明显癌细胞转移者；②合并其他恶性肿瘤者；③有严重心肺并发症者；④合并肝功能严重不全者；⑤既往接受过颈胸部放射治疗者；⑥拒绝手术或不可手术的Ⅱ～Ⅳa 期患者；⑦临床资料不全，难以随访者。观察组中，男21 例，女15 例；年龄42 ～70 岁，平均（59.14±5.33）岁；肿瘤直径＞5 cm 者28 例，肿瘤直径≤5 cm 者8 例。对照组中，男24 例，女12 例；年龄44 ～69 岁，平均（58.74±4.98）岁；肿瘤直径＞5 cm 者30 例，肿瘤直径≤5 cm 者6 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均给予调强放疗治疗：采用CT 模拟定位机强化定位，层厚3 mm，并将获得的图像传输至治疗计划系统，勾画出大体肿瘤靶区（GTV）、计划肿瘤靶区（PGTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）。GTV 即食管癌原发灶，PGTV 为GTV 外扩5 mm，CTV 包括GTV、转移淋巴结（GTVnd）以及淋巴引流区，PTV 是指在CTV 基础上向外扩5 mm 的区域，同时勾画出正常组织肺、脊髓、心脏等危及器官。对照组处方剂量为PGTV：60 Gy/30 F，2.0 Gy/F，PTV：51 Gy/30 F，1.7 Gy/F。每天照射1次，每周5次，共治疗30 d。观察组处方剂量为PGTV：66 Gy/30 F，2.2 Gy/F，PTV：54 Gy/30 F，1.8 Gy/F。每天照射1次，每周5 d，共治疗30 d。两组患者化疗方案一致，在放疗的第一天开始给予奈达铂（齐鲁制药有限公司，生产批号：7L0286B04）40 mg 静脉滴注治疗，每周1 次，每次滴注3 h，共治疗5 周。

1.3 观察指标

①两组患者均接受定期体检复查，根据国际抗癌联盟实体瘤客观疗效标准[6]对患者近期疗效进行评估，主要分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、稳定（stable disease，SD）、进展（progressive disease，PD）。客观缓解率（ORR）=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例数/ 总例数×100%。②参考癌症患者生活质量核心问卷[7]对两组患者治疗结束后6 个月生活质量水平进行评价，主要从躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能5 个领域进行评价，每个领域满分100 分，分值越高表示生活质量越好。③记录两组患者毒副反应发生情况，并按照美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）毒性评判标准[8]对两组患者毒副反应严重程度进行评价，分为0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。黏膜炎分级标准：0 级为黏膜无变化；Ⅰ级为口腔黏膜充血、水肿，轻度疼痛；Ⅱ级为口腔黏膜充血、水肿，可见点状溃疡；Ⅲ级为口腔黏膜充血、水肿，可见片状溃疡，疼痛加重，食欲不振；Ⅳ级为口腔黏膜大面积溃疡、剧痛、难以进食。骨髓抑制分级标准：0 级为白细胞、血色素、血小板正常；Ⅰ级为3.0×103/μl ≤白细胞＜4.0×103/μl、95 g/L ≤血色素＜110 g/L、75×103/μl ≤血 小 板＜100×103/μl；Ⅱ级 为2.0×103/μl ≤白 细 胞＜3.0×103/μl、75 g/L ≤血色素＜95 g/L、50×103/μl ≤血 小 板＜75×103/μl；Ⅲ级 为1.0×103/μl ≤白细 胞＜2.0×103/μl、50 g/L ≤血 色 素＜75 g/L、25×103/μl ≤血小板＜50×103/μl；Ⅳ级为白细胞＜1.0×103/μl、血色素＜50 g/L、血小板＜25×103/μl。放射性肺炎分级标准：0 级为无变化；Ⅰ级为轻度干咳或劳累性呼吸困难；Ⅱ级为持续性咳嗽需要麻醉性镇咳剂，轻微活动即出现呼吸困难，但休息时无呼吸困难；Ⅲ级为严重咳嗽麻醉性镇咳剂无缓解，休息时有呼吸困难出现急性肺炎的临床表现或放射影像学改变，需间断吸氧或激素治疗；Ⅳ级为严重呼吸困难，需要持续吸氧。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较

两组患者ORR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组DCR高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗6个月后生活质量水平比较

治疗6 个月后，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能等评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗6个月后生活质量水平比较（±s，分）

表2 两组患者治疗6个月后生活质量水平比较（±s，分）

组别 n 躯体功能 角色功能 情绪功能 社会功能 认知功能观察组 36 68.91±2.39 73.91±2.59 70.64±2.11 73.72±2.69 80.55±2.34对照组 36 67.18±2.27 71.63±2.46 70.45±2.50 71.90±3.21 80.18±2.75 t 值 2.132 2.013 0.155 1.971 0.388 P 值 0.059 0.072 0.880 0.077 0.706

2.3 两组患者毒副反应发生情况比较

观察组患者Ⅰ～Ⅱ级毒副反应发生率为69.4%，Ⅲ～Ⅳ级毒副反应发生率为11.1%，分别高于对照组的66.7%和5.6%，但二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者毒副反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

我国是全球食管癌的高发地区，并且有资料显示，中晚期食管癌患者5 年生存率仅为15%左右[9]。因此，寻求探索一种科学有效的临床治疗方式延缓疾病进展，改善患者预后至关重要。既往常规二维放射治疗不仅会导致病灶邻近正常组织因高剂量照射而出现损伤，同时等剂量线难以完全包绕不规则靶区的缺陷而影响临床疗效。与之相比，从二维放射技术和三维适形放疗技术发展而来的调强放疗具有明显的局部剂量学优势，更利于提高局部控制率及保护邻近正常组织。有研究指出[10-12]，调强放射治疗不仅在照射方向上可以达到使照射野的形状与靶区形状一致，还可对照射野各点射线输出剂量按照临床需求进行调整，提高肿瘤靶区的剂量，保护周围正常组织。但是任何单一治疗均难以大幅度提高疗效，临床认为，同期放化疗可作为非手术治疗食管癌的首要选择。杨金旗等[13]研究表明，调强放疗联合紫杉醇及奈达铂同步化疗治疗食管癌的临床效果显著优于单独采用调强放疗治疗，可明显提高近期疗效，其远期预后更佳。目前关于不同剂量调强放疗联合同期化疗治疗食管癌的效果评价研究报道较少，有待进一步探究，本研究的开展可填补该领域的空缺，为临床治疗食管癌提供科学的经验参考。

通常而言，调强放疗剂量过低难以实现控制疾病增长、恶化、复发的目的，而剂量过高容易危及靶区周围正常组织，增加放射毒副反应的发生[14-16]。在本研究中，对照组患者给予调强放射低剂量联合奈达铂同期化疗治疗，观察组患者给予调强放射高剂量联合奈达铂同期化疗治疗，结果显示观察组疾病控制率显著高于对照组（P＜0.05），提示高剂量调强放疗联合铂类同期化疗更有利于获得良好的肿瘤控制效果，延缓疾病进展。本研究认为，适当增加照射剂量更为科学、合理，可以满足针对靶区治疗所需的科学剂量，减少了高剂量区和低剂量组之间的差异，提高靶区及靶区邻近剂量的均匀性，这也在一定程度上降低了患者垂直方向上呼吸运动或体位摆动的误差，进而提高治疗效果。另外，两组患者治疗后6 个月生活质量评分显示，两组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能等评分差异无统计学意义（P＞0.05），说明调强放射高剂量联合奈达铂同期化疗治疗食管癌对改善患者近期生活质量作用不明显。同时，两组患者治疗毒副反应发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示了本研究高剂量调强放疗联合铂类同期化疗治疗食管癌在提升临床疗效的同时不会明显增加不良反应的发生。分析其原因可能在于：适量增加照射剂量不仅可保证靶区剂量分布的均匀性，还可降低靶区邻近组织所受到的处方剂量百分比与受照体积，从而减少了靶区周围组织的损伤。

综上所述，适当增加调强放疗剂量联合奈达铂同期化疗治疗食管癌的效果较好，尽管对疾病缓解率和患者近期生活质量的影响未能体现，但一定程度上有利于提高疾病控制率，且不会明显增加毒副反应的发生，这对于进一步研究具有指导价值，值得后续纳入足够样本量进行深入研究。