四川省二、三级医院肿瘤日间化疗病房开设需求调查研究

谭小辉 罗 蕾 赵文瑶 周 婵

1.四川省肿瘤医院·研究所日间化疗病区 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院，四川成都 610041；2.四川省肿瘤医院·研究所内科中心 四川省癌症防治中心 电子科技大学医学院，四川成都 610041

受环境污染、不良生活方式等因素影响，近年来肿瘤发病率呈逐年上升趋势[1]。2018 年全国最新癌症报告显示2014 年新发恶性肿瘤病例380.4 万，同年因癌症死亡病例229.6 万例[2]。化疗是恶性肿瘤目前最主要的治疗手段之一，由于肿瘤患者增多，医疗资源有限，各大医院普遍存在住院床位紧张，不能及时满足患者入院化疗需求的问题。肿瘤日间病房是一种以患者为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式，是肿瘤患者“白天在院化疗，晚上回家休息”的新型诊疗模式，是对传统医疗模式的一种补充[3]，在美国、英国、澳大利亚等发达国家已广泛开展[4]。我国北上广等经济发达地区也相继开展，一定程度上缓解了患者“看病难、看病贵”的问题[5-10]。为了解四川省肿瘤日间化疗病房开设现状及需求，为其发展提供依据和支持，2019 年9 月四川省护理学会肿瘤专业委员会对省内21 个地市州64 所二、三级医院进行了调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，于2019 年9 月对四川省内21 个地市州64 所二、三级医院进行调查研究，其中二级医院7 所（二甲医院6 所，二乙医院1 所），三级医院57 所（三甲医院45 所，三乙医院12 所）；综合医院55 所，肿瘤专科医院9 所；医院编制床位180 ～4400 张，中位数为1320 张；肿瘤内科编制床位20 ～520 张，中位数122 张。

1.2 研究方法

四川省护理学会肿瘤专业委员会参考相关文献[1，11-14]，自行设计肿瘤日间化疗病房开设需求问卷，共5 个维度，16 个条目：①一般资料（6 个条目）：医疗机构所在地、医院性质、医院等级、开放床位数量、肿瘤内科床位数、是否开展日间化疗。②医院环境设备（6 个条目）：医院区域设置及化疗防护设施设备等。③开设重要性和迫切性（2 个条目）：采用Likert5 级评分法描述，开设重要性分为非常重要、比较重要、一般重要、比较不重要、完全不重要；开设迫切性分为非常迫切、比较迫切、一般迫切、比较不迫切、完全不迫切。④开设益处（1 个条目），采用多选题方式，提供6 个选项和1 个开放式回答选项，6 个选项涉及患者和医院方面。⑤开设制约因素（1 个条目），采用多选题方式，提供6 个选项和1 个开放式回答选项，6 个选项涉及医保、医院及患者方面。经检测调查表内容效度值为0.909，重测信度值为0.867，具有良好的信度、效度。将调查问卷制成问卷星电子问卷，通过四川省护理学会肿瘤专业委员会微信群进行问卷调查。该微信群共有70 位医院护理部负责人，共发放问卷70 份。回收问卷70 份，剔除无效问卷6 份，其中非二、三级医院问卷3 份，同一所医院护理部主任和副主任重复问卷3 份，获得有效问卷64 份，问卷有效率为91.43%，对64 所医院调查数据进行分析研究。

1.3 统计学方法

应用问卷星“分析下载”功能将所有原始数据导入至SPSS 数据库，所有数据应用SPSS 20.0 统计软件进行分析，采用频数和构成比进行描述性统计。

2 结果

2.1 肿瘤日间化疗病房的开设现状

64 所医院中15 所医院开设了肿瘤日间化疗病房，占23.44%（15/64）。未开设医院49 所，占76.56%（49/64），其中综合医院42 所，肿瘤专科医院7 所；三甲医院31 所，三乙医院12 所，二甲医院5 所，二乙医院1 所；川中地区25 所，川南地区8 所，川北地区9 所，川西地区3 所，川东地区4 所。

2.2 开设肿瘤日间化疗病房的重要性

49 所医院中，选择非常重要13 所（26.53%），其中三甲医院11 所，三乙医院2 所；比较重要24 所（48.98%），其中三甲医院17 所，三乙医院5 所，二甲医院2 所；一般重要8 所（16.33%），其中三甲医院3 所，三乙医院5 所；比较不重要4 所（8.16%），其中二甲医院3 所，二乙医院1 所；完全不重要0 所（0.00%）。

2.3 开设肿瘤日间化疗病房的迫切性

49 所医院中，选择非常迫切8 所（16.33%），其中三甲医院7 所，三乙医院1 所；比较迫切18 所（36.74%），其中三甲医院12 所，三乙医院5 所，二甲医院1 所；一般迫切17 所（34.69%），其中三甲医院12 所，三乙医院5 所；比较不迫切4 所（8.16%），其中三乙医院1 所，二甲医院3 所；完全不迫切2所（4.08%），其中二甲医院1 所，二乙医院1 所。

2.4 开设肿瘤日间化疗病房患者获益

大部分被调查者认为，开设肿瘤日间化疗病房可以一定程度的缓解患者“看病贵看病难”的问题，提高患者满意度（表1）。

表1 开设肿瘤日间化疗病房患者获益（n=49）

2.5 开设肿瘤日间化疗病房医院获益

大部分被调查者认为，开设肿瘤日间化疗病房可以减少医院住院药占比，提高床位使用率，优化管理流程，和谐医患关系，见表2。

表2 开设肿瘤日间化疗病房医院获益（n=49）

2.6 开设肿瘤日间化疗病房的制约因素

大部分被调查者认为，医保的限制及医院的整体规划布局制约了日间化疗病房的开设，还有部分认为医患对日间化疗认知不足，无完善的日间化疗模式也制约其开设及发展，见表3。

表3 开设肿瘤日间化疗病房的制约因素（n=49）

3 讨论

3.1 肿瘤日间化疗病房发展不均衡，开设需求不一

四川省地处我国西南部，人口众多，经济、文化、交通等多因素的差异导致日间化疗病房发展不均衡。本研究调查结果显示，截至2019 年9 月，四川省64 所二、三级医院中，只有15 所医院开设了肿瘤日间化疗病房，集中在川中经济条件较好的地区，绝大多数为三级医院，四川大学华西医院于2009 年率先开设了日间化疗病房[1]。包括成都市在内的多家医院仍未开设，攀西及川西北等地区几乎未开设；综合医院有76%，肿瘤专科医院有78%未开设；三级医院有67%，二级医院有86%未开设。各家医院因为性质等级、区域性、患者来源及发展方向不同，对开设肿瘤日间化疗病房的需求也不同。本调查研究结果显示，多数三级医院，尤其是地市州级中心医院，因为拥有更多的优质医疗资源，绝大部分肿瘤患者对其选择性和忠诚度更高，就诊患者多；医院床位有限，不能及时安排住院治疗，导致患者住院难，就医体验差，认为开设肿瘤日间化疗病房很重要，很迫切。绝大多数二级医院收治的肿瘤患者数量相对较少，目前的医疗资源尚能满足患者和医院发展需求，认为开设肿瘤日间化疗病房不太重要和迫切。

3.2 开设肿瘤日间化疗病房可达到患者、医院、政府三方共赢

本研究结果显示，所有的被调查者均认为开设肿瘤日间化疗病房患者和医院会从中获益。患者方面，大部分认为可分流部分患者到日间病房，从而缓解住院难的问题； 可缩短患者住院时间，减少患者治疗总费用，可大大提高患者满意度；患者白天在院化疗，晚上回家休息，饮食起居更方便，能更好的得到家人的陪伴和照顾，大大提高其生活质量；患者在院时间短，避免接触医院内更多的病菌，降低院内感染的发生。随着国家医疗改革不断深化，公立医院面临新的挑战。日间化疗模式可以降低医院总费用，减少住院药占比；为患者提供“短、平、快”的日间化疗服务，把床位留给真正需要住院治疗的危重疑难患者，提高床位使用率和周转率；通过不断优化管理流程，提高医务人员工作效率，提升医院管理水平；患者能够得到及时治疗，就医体验提高，有利于和谐医患关系，这与贺晓烨等[15-17]的研究报道一致。

3.3 多种因素制约肿瘤日间化疗病房的开设

各地市州因实际情况不同，医保政策存在一定差异。绝大部分医保对异地门诊化疗及日间虚拟病房不予报销，部分地区医保虽允许在本地区办理特殊门诊，到异地化疗，但报销手续流程繁琐，导致部分患者不愿选择日间化疗，医保报销问题成为四川省各大医院开设肿瘤日间化疗病房最主要的制约因素。绝大多数医院对开设肿瘤日间化疗病房无整体的布局规划和合适的位置区域，在物理条件方面无法满足日间化疗病房开设要求。已经开设了日间化疗病房的医院，大都由其他功能区域改建而成，其合理性和规范性都不够完善。本研究结果显示，仅有半数的医院配备有生物安全柜，大多数医院化疗药物配制仍在本病房进行，职业防护条件不容乐观，这也成为制约日间化疗病房开设的主要因素。部分医务人员和患者担心日间化疗安全问题，认为患者在院时间短，医护人员无法对其进行有效的监管，对日间化疗模式心存顾虑。目前国内日间化疗主要有两种模式：一种是正规病房管理模式，即病区内日间病房模式；另一种是分开管理模式，即独立日间病房模式[18]。虽然各医院在实践过程中摸索并逐渐形成符合本医院情况的日间化疗服务模式，但目前还未形成统一规范的质量管理标准和评价体系。

3.4 肿瘤日间化疗病房的开设及发展需要多方面支持

国家卫生计生委、国家中医药管理局分别于2015 年、 2018 年发出两轮关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知，鼓励有条件的医院开设日间病房，为患者提供日间化疗服务[19-20]。肿瘤日间化疗病房的开设和发展，需要医保部门大力支持，打破异地门诊报销的壁垒，简化报销流程，解除患者的后顾之忧。医疗机构在修建新院区的时候，将肿瘤日间化疗病房纳入整体规划中，合理布局。现有条件下，可以通过科室结构、区域调整等措施，开设日间化疗病房。完善相应的设施设备，比如配备生物安全柜、设立化疗药物集中配制室等，保障患者及医务人员安全。医务人员要改变固有思维和工作模式，认识日间化疗是一种现代医院经营理念及发展趋势，通过全面的评估、严格的准入、流程的优化、规范的管理、服务的延伸等等举措，能够保证患者安全，消除患者顾虑。各级卫生行政管理部门及质量控制中心，尽快制定日间化疗质量管理规范及评价标准，让各医院有章可循，有依可据。

综上所述，四川省肿瘤日间化疗病房发展不均衡，开设需求普遍较大，尤其是拥有优质医疗资源的地市州中心医院。开设肿瘤日间化疗病房将会使患者、医院获益已经成为一种共识。但是，目前医保报销、医院整体规划、医患认知及质量管理等因素制约了肿瘤日间化疗病房的开设。期待从国家政策层面、医保层面、医院等层面提供支持，医患转变认知，共同促进肿瘤日间化疗病房的开设和发展，进一步改善医疗服务。