基于文献计量的我国患者就医选择偏好及影响因素分析

石文杰 陈 帅 甄天民 宋 燕

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）医疗保障学院，山东济南 250117；2.山东省医药卫生科技信息研究所 山东济南 250062

患者就医行为受一系列内外因素交叉影响。患者在选择医疗机构时，首先判断病情程度，然后根据对医疗质量、医疗费用、交通便利程度以及家庭经济收入等，选择就医的消费水准[1-2]。2018 年国家卫生健康事业发展统计公报显示，基层医疗机构在全国医疗机构比重占92.4%，但基层就诊就率为53.1%，不同等级医疗卫生机构数量与对应诊疗人次比例失调，造成医疗资源不合理使用[3]。

目前我国医疗卫生服务供需矛盾非常突出，如何改善医疗服务，切实提升群众看病就医获得感，成为我国医疗卫生领域的热门话题。为探讨患者就医选择偏好，深入剖析影响患者就医选择的因素，笔者基于文献计量的方法，归纳文献的一般特征，提取相关指标，归类形成患者就医选择偏好的指标体系。研究结果将有助于厘清患者就医的驱动力和关注点，以此建立符合国情的分级诊疗制度，形成科学合理就医格局，提高医疗卫生保障和改善民生水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究数据来自于中国知网（CNKI）的全文数据库，为保证数据全面性和可靠性，在中国知网中选择高级检索，以篇名为检索字段，限定医药卫生科技领域文献，检索条件：发表时间2010 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，并且[（篇名=就医选择）或者（篇名=就医偏好)]或者[（篇名=个体偏好)或者（篇名=就诊选择）]或者[（篇名=患者意愿）或者（篇名=患者选择）]或者[（篇名=就医行为）]（精确匹配）。共检索出555 篇文献。

1.2 文献纳入和剔除标准

文献纳入标准：①研究类型为描述性研究（横断面调查）、分析性研究(病例对照研究或随访研究)、问卷调查、访谈、随机对照研究、医疗数据库分析；②研究对象为普通患者人群；③研究内容为患者就医选择对医疗技术水平，服务质量、医疗费用、便利程度等方面的就医偏好特征和影响因素。

文献剔除标准：①对个例或者少数报道案例；②特定疾病人群、限定职业人群、限定民族人群等；③患者对诊疗方式、医药器材、护理需求的就医偏好特征；④患者就医选择偏好特征的单纯统计学模型。

按照纳入标准，获取505 篇相关文献，结合剔除标准，剔除251 篇，通过阅读摘要和全文排除70 篇，最终获得184 篇有效文献。

1.3 指标收集与分析方法

将筛选后的184 篇文献信息内容录入Excel，信息内容包括发表时间、研究地区分布情况、研究对象、就医选择偏好及其影响因素。经整理形成患者就医偏好及其影响因素的指标体系，按指标总频次进行排序，患者就医偏好的三级指标及二级影响因素在某篇文献中出现则频次记为1 次；对于患者就医偏好的一级/二级指标及一级影响因素，频次定义为下一级指标或因素的累积总频次[4]。

2 结果

2.1 发文趋势

从图1 可以看出，近20 年来，患者就医偏好发文量总体呈现上升趋势。2011 年发文量最少，2017 年发文量最多，2010—2013 年间发文量增长不明显，在2013 年以后文献发文量增幅明显，说明近年以来对患者就医偏好研究的作者增加，对患者就医偏好的研究日益重视，筛选后文献数量与年度发文数量趋势基本保持一致。

图1 2010—2019 各年度文献数量

2.2 研究对象

对纳入研究的184 篇有效文献进行分析，研究对象较为集中，以农村人群（相关文献68 篇）、城市人群（35 篇），老年人群（26 篇）为主；文献研究区域基本位于东部沿海省份，位列前五位的研究地点地区依次为广东省（15 篇）、江苏省（14 篇）、四川省（13 篇）、浙江省（7 篇）、山东省（6 篇）。

2.3 患者就医选择偏好

就医选择是指患者在就医过程中对医疗技术水平、医药费用、就医体验、服务质量和就医便捷性等多种因素的综合考虑，选择合适的医疗机构就诊。整理归纳文献涉及的就医偏好指标，形成指标体系（表1）。一级、二级、三级指标各8、15、36 个。在患者偏好指标体系中，一级指标总频次前3 位分别是经济费用、服务水平、医院技术水平，最高频次指标为经济费用，占文献65%；三级指标总频次前3 位是医保报销比例、诊疗质量、医院距离，最高频次指标为医保报销比例，34%的文献提及该指标。

表2 展示了不同人群患者就医选择的偏好。老年人就医偏好最高频次指标为政策与制度保障；农村、城市居民患者偏好最高频次指标分别为政策与制度保障、医疗技术水平，医院配置服务和医护人员素质在两人群就医选择偏好中存在差异。相对来说，农村居民群更注重政策与制度保障，城市居民更注重医疗技术水平。

表1 患者偏好指标体系（频次）

表2 不同人群患者就医选择的偏好

2.4 患者就医偏好的影响因素

就医影响因素是指影响患者对就医时机、就医机构、医护人员、药品及就医目标选择的因素。采用描述性分析方法研究筛选后的184 篇有效文献，整理归纳文献中就医偏好影响因素，形成体系。共获得21 个就医偏好影响因素，一级因素5 个，最高频次因素为个人情况，占文献55%；二级因素中最高频次的5 位因素分别为经济收入、文化程度、健康状况、年龄、病情程度。见表3。

表3 患者偏好的影响因素（频次）

对城乡居民来讲，就医选择的最高频次影响因素均为经济收入。除年龄、居住区域影响因素不同，其余因素均一致，但影响程度稍有不同。文化程度和年龄对农村居民的偏好影响相对较大，这可能与居民生活环境有密切关系。见表4。

表4 农村、城市居民就医选择的影响因素

3 讨论

3.1 患者就医偏好的特征

从一级指标看，在就医选择时患者首要关注经济费用，其次服务水平、医院技术水平。在三级指标中，除医保报销比例、诊疗质量外，诊疗费用、服务质量也是患者选择就医时较为关注的。有文献表明患者在二级、三级医院医疗费用，是在一级医院的4.984 ～6.393 倍和39.874 ～50.359 倍[5-6]，除费用因素之外，基层医疗机构应注重提高诊疗服务水平和医疗技术，这样更有助于实现对患者合理引流，更好满足患者的医疗需求，促进分级诊疗体系建设。另外，在医疗机构发展过程中，提高医疗质量同时，还要提升服务水平及交通便利性。如网络信息化建设对医院服务质量提高和患者就医便捷性具有极大推动[7]。

研究结果同时显示，老年患者就医选择最注重政策与制度保障，这可能与老年患者经济来源有限、患病率高有关。有研究表明基本医疗保险制度提高了老年人的就诊率，吉林省的一份调查显示，2013 年吉林省基层医疗机构老年人首诊比例达到65%，按2015 年国务院《分级诊疗试点工作考核评价标准》要求，老年人群在分级诊疗制度上已达分级诊疗试点的要求[8-10]。另外，对城乡居民来讲，城市居民首先关注医疗技术水平，城市居民选择综合医院的比例要远高于农村居民，这也可能与城市医疗资源更丰富，时间交通成本低有关。农村居民最关注政策与制度保障，体现了两人群的参保形式是影响居民选择医疗机构的重要因素，也有地市反映居民因参加家庭医生签约和门诊统筹制度愿意去社区服务中心就诊[11-13]。政府在医疗保障政策制定上，对基层医疗机构医疗保险报销比例有所倾斜，比如，在山西，乡镇卫生院补偿比例达到80%或85%，县级医院为65%或70%[14]。但也有研究显示，一半以上人群愿意承受较高的医疗收费，放弃就医的便利性，首选医疗服务质量较好三级医院就诊[15]。

3.2 患者就医偏好的影响因素

研究结果显示，患者选择医疗机构时，其就医决策很大程度上会受到个人情况，健康状况及经济因素的影响。

农村、城市两人群频次最高的影响因素均为经济收入。前者易受文化程度的影响，农村人群相对文化程度低，更重视医院适用性如制度保障，较少考虑外界环境问题如医院环境舒适性等。病情程度是两人群患者就医行为重要影响因素，病情严重患者更倾向二级以上医疗机构就医，并且医疗费用支出较其他患者高，这说明患者具有较强的健康风险规避倾向[16]。年龄明显影响农村患者就医行为，据广州一调查显示，35 岁以下居民，占基层医疗机构首诊调查对象的53.2%，46 ～55 岁和66 岁以上占基层首诊调查对象的31.0%，55 ～65 岁居民所占比例最少，原因可能是年轻人文化程度高对新政策接受能力强，解读深[17]。

综上所述，患者就医行为及影响因素在不同人群中存在较大差异，即使在同一人群中也有所不同。基层首诊是分级诊疗建设的关键，本研究通过系统梳理就医偏好指标及影响因素，认为应采取有效措施提高基层医疗技术及服务质量，加大对基层医疗机构的医保政策倾斜，同时，各级医疗机构应共同协作，创新运行管理机制，借助信息化手段，构建紧密型医联体，开展居民就医教育，提高健康意识，转变居民就医观念，由此构筑更合理的医疗服务体系，有效提高居民就医获得感。