品管圈活动对降低持续膀胱冲洗患者膀胱痉挛发生率的影响

胡根吾 皇立媛 王苏贵 郭 艳 王海梅

徐州医科大学附属淮安医院泌尿外科，江苏淮安 223002

持续膀胱冲洗是通过留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，将溶液灌入膀胱内，然后再经导管将灌入膀胱内的液体引出来的方法[1-2]。由于膀胱冲洗常并发不同程度的膀胱痉挛，从而继发出血和管道阻塞，严重影响患者术后恢复[3]。因此有效控制膀胱痉挛对患者术后康复起到事半功倍的作用。品管圈（QCC）是一种自下而上的管理方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理[4]。为此，科室于2017 年3 月1 日至2017 年5 月31 日开展QCC 活动，通过对持续膀胱冲洗患者膀胱痉挛发生情况进行调查、分析，采取相应的改进措施，取得的良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州医科大学附属淮安医院泌尿外科病房内符合入选标准的持续膀胱冲洗患者120 例患者，其中2016 年11 月1 日至2017 年1 月31 日活动前60 例患者作为对照组，2017 年3 月1 日至5 月31日活动后60 例患者作为试验组。试验组平均年龄（70.12±7.13）岁，平均手术时间（67.82±19.28）min；对照组平均年龄（71.15±6.33）岁，平均手术时间（65.53±16.43）min。术后均留置三腔导尿管，行持续膀胱冲洗。两组患者在病种、年龄、手术时间等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时选择工作5 年左右职称为护师学历为大专的护士16 名，参与品管圈改善前后专科理论、实境考核，改善前为对照组，改善后为试验组。本研究通过徐州医科大学附属淮安医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：第一诊断为前列腺增生；具备前列腺增生手术指征，并愿意接受经尿道前列腺电切手术，且术后需要行持续膀胱冲洗的患者；同意参与本项研究，并签署知情同意书。排除标准：存在明显手术禁忌证的患者；存在明显的认知、心理及沟通障碍的患者；既往有过前列腺及膀胱手术史的患者；术前合并膀胱结石、血尿、泌尿系感染的患者；术中、术后存在严重并发症的患者；术前尿动力学检查提示合并神经源性膀胱或不稳定膀胱患者。

1.3 方法

对照组患者术后采用常规护理方法进行护理，由责任护士连接及固定好患者持续膀胱冲洗装置，做好管道护理工作，并对患者及家属进行前列腺增生术后持续膀胱冲洗的常规健康宣教。

试验组开展“品管圈”活动，具体如下。（1）成立品管圈，组织品质团队。根据自愿参加、上下结合、灵活多样的原则成立品管圈团队。圈员11 名，其中包括副主任护师（护士长）1人，主管护师4 人，主治医师1 人，护师3 人，护士2人。护士长担任辅导员，负责对整个品管圈活动进行指导和监督；由业务、协调能力强的主管护师担任圈长，负责对活动进度进行统一管理和统筹安排；邀请1 名泌尿外科主治医师作为圈员对相关医疗问题进行把控。所有成员分工明确，各司其职。每月开展1 ～2 次活动，每次30 ～60 min。（2）选题。召开圈员会议，通过头脑风暴，集体讨论，确定圈名为“点滴圈”，即通过细节关注，将护士爱心汇集成为希望，渗入患者心田，也形象寓意本次主题膀胱冲洗，通过点滴输入，冲洗膀胱，帮助患者早日恢复健康；同时确定圈徽图案；全体圈员利用头脑风暴法，按照531 原则评价法从上级政策、可行性、迫切性、圈能力这四个方面进行评分，乘上L 型矩阵对四个维度的权重分配比例，以最高分为标准将“点滴圈”的主题确定为“降低持续膀胱冲洗患者膀胱痉挛发生率”。（3）原因分析。“点滴圈”成员应用鱼骨图分析持续膀胱冲洗患者发生膀胱痉挛的原因（图1），并进行真因验证。得出持续膀胱冲洗患者发生膀胱痉挛真因：血凝块、组织碎屑堵塞；管道扭曲、折叠、受压；冲洗液温度过低；护士专科知识缺乏。（4）对策拟定和实施。全体圈员就上述真因，采用头脑风暴法进行讨论，计算出可行性、经济性和效益性3 个维度的权重的比例及5、3、1 评分的乘积对所拟定的对策进行整合，最后选定了以下4 项对策。①针对血凝块堵塞。规范了持续膀胱冲洗方式，采用快慢交替的冲洗方式，即手术后早期冲洗速度采用术后1 h 不限制冲洗速度，术后2 h 将速度调整为100 ～120 滴/min，之后每4 小时不限速开放冲洗1 h，快速与常规交替进行[5]，后期根据冲洗液颜色调节滴速；体位要求，生命体征平稳后采用左右侧卧位交替进行，每两小时更换一侧体位[6]，并作为持续膀胱冲洗规范进行标准化；采用并设计持续冲洗护理记录单，详细记录患者冲洗和引流情况；同时制作膀胱冲洗相关知识“人形图”对患者进行健康指导，及床边手绘“人形图”，使患者能够对发生的事件、治疗、护理、配合要点、注意事项有形象直观的感受，为患者提供个性服务，使患者能积极配合治疗[7]。②针对冲洗液温度过低。提高冲洗液温度，购置输液恒温器（河北宏都，型号：Q/WMY02-2014），并进行温度测试（60 ～120 滴/min，液体温度为31 ℃±2 ℃），制定使用流程；修订持续膀胱冲洗操作流程规定室温22 ～25 ℃，冲洗液温度33 ℃±2 ℃，并对全科护士进行培训与考核。③针对管道扭曲受压。改良固定方式，设计并制作泌尿外科床上支架、膀胱冲洗病员裤（国家实用新型专利）[3，8-10]；对冲洗患者均使用导管固定贴进行导管固定，穿持续膀胱冲洗裤，使用床上支架支撑盖被的同时，引流管可从支架底部引流孔出入，避免管道的扭曲受压。④针对专科知识缺泛。梳理相关知识，制作膀胱冲洗知识手册，修订流程及规范；制订培训计划，组织培训并考核。

图1 “点滴圈”成员应用鱼骨图分析持续膀胱冲洗患者发生膀胱痉挛的原因

1.4 评价指标

①比较改善前后两组膀胱痉挛的发生率。膀胱痉挛的发生率=膀胱痉挛的发生例数/持续膀胱冲洗总例数×100%。膀胱痉挛症状评分标准：术后出现尿意急迫感、膀胱区疼痛、膀胱内压升高导致冲洗不畅，具有任一项1 分；膀胱区疼痛难忍、导致尿管周围有尿液外溢、冲洗液出现反流，具有任一项2 分；症状全部出现为10 分；累计4 分以上即为膀胱痉挛[1]。②比较改善前后两组血凝块堵塞、导管扭曲受压的发生率及两组患者健康教育的知晓率和总满意度。当持续膀胱冲洗过程中发现因血凝块堵塞导致堵管现象视为血凝块堵塞发生；当持续膀胱冲洗过程中发现因为导管扭曲受压导致堵管现象视为导管扭曲受压发生；相关知识包括疾病名称、手术名称、术后常见并发症、膀胱痉挛定义、膀胱痉挛的表现、持续膀胱冲洗的方法、持续膀胱冲洗的目的等7 项，完全知晓指能说出全部7 项内容，基本知晓指能说出≥4 项以上内容，不知晓指只能说出≤3 项或1 项也说不出，知晓率（%）=（完全知晓人数+基本知晓人数）/总人数×100%[11]。满意率评价，制作满意度调查问卷，总满意率（%）=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%[12]。③组织16 名护理人员在实施品管圈活动前后的专科理论（百分制）和实境考核（百分制）进行比较。④无形结果[13]。由圈员以自评方式评分，内容包括解决问题能力、责任心、沟通技巧、自信心、团队凝聚力、品管手法、积极性、专业知识8项内容，每项分值1 ～5 分，分别统计8项内容总分。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件进行数据统计分析，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者改善前后相关临床指标比较

对照组患者术后共有34 例（56.7%）患者发生膀胱痉挛，而试验组患者只有11 例（18.3%）患者发生膀胱痉挛，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者改善后血凝块堵塞发生率、管扭曲受压发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组健康教育知晓率及患者满意率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者改善成果比较[n（%）]

2.2 两组患者护理人员专科理论与实境考核情况

实施品管圈活动后，护理人员专科理论与实境考核较实施前明显提高（P＜0.05）。见表2。

表2 护理人员实施品管圈活动前后专科理论与实境考核情况比较（±s，分）

表2 护理人员实施品管圈活动前后专科理论与实境考核情况比较（±s，分）

组别 护理人员数 理论均分 实境考核均分对照组 16 70.1±2.3 72.1±1.3试验组 16 92.2±1.8 95.4±2.1 t 值 3.621 5.328 P 值 0.013 0.009

2.3 品管圈改善前后综合能力比较

开展品管圈活动后护理人员在解决问题能力、责任心、沟通技巧、自信心、团队凝聚力、品管手法、积极性、专业知识等综合能力方面均有显著提升（P＜0.05）。见图2。

图2 品管圈活动前后综合能力的雷达图

3 讨论

膀胱痉挛是指膀胱平滑肌或膀胱括约肌痉挛性收缩，以尿淋漓、暂时性闭尿和尿性腹痛为主要临床特征，是前列腺增生术后持续膀胱冲洗患者出现的常见症状，其发生率可高达70%[5]，从而继发出血和管道阻塞，严重影响患者术后恢复[3]。因此有效控制膀胱痉挛对患者术后康复起到事半功倍的作用。品管圈的管理模式是为解决工作中的难题或者提升工作效率，而由工作的一部份成员所组成的一个团体，运用简易统计方式来处理难题或提升工作效率[14]。而在护理领域中，品管圈对护理工作质量有着明显的提高作用[15]。

本研究开展品管圈活动，通过对前列腺增生术后患者血凝块、组织碎屑堵塞、管道扭曲、折叠、受压、冲洗液温度过低及护士专科知识缺乏等问题展开了讨论。并通过规范持续膀胱持续方式、体位，自行设计并制作的泌尿外科床上支架和膀胱冲洗病员裤来改良固定方式以降低管道扭曲受压情况，以及使用“人形图”进行健康宣教指导，来降低血凝块堵塞的发生率。

冲洗液温度是持续膀胱冲洗患者发生膀胱痉挛的重要原因[16]，冲洗液温度需要恒定，最好接近体温。当冲洗液温度较低时，可出现低体温现象，可造成患者出现寒颤不适等症状；同时低体温容易诱导逼尿肌的不自主收缩，进而出现膀胱痉挛等现象；低体温同样易使凝血酶活性降低，从而导致出血，形成血块，进而出现膀胱痉挛等现象；当然痉挛的膀胱易加重前列腺创面出现，从而膀胱加重痉挛。当然冲洗液温度过高，也会加重血液循环，出现出血情况，从而膀胱加重痉挛。本研究通过购置输液恒温器来控制冲洗液的温度，取得了良好的效果，同时梳理相关知识，制作膀胱冲洗知识手册，修订流程及规范；制定培训计划，组织培训并考核，以提升护理人员专科理论知识。本研究显示品管圈活动有效地降低了前列腺增生患者术后持续膀胱冲洗过程中膀胱痉挛的发生率，同时提高了护理人员工作的主动性和积极性。本研究结果显示，开展品管圈活动后，护理人员专科理论与实境考核较实施前明显提高，且护理人员在解决问题能力、责任心、沟通技巧、自信心、团队凝聚力、品管手法、积极性、专业知识等综合能力方面均有显著提升。

综上所述，对前列腺增生术后持续膀胱冲洗患者开展品管圈活动，能显著降低患者膀胱痉挛的发生率，同时极大地调动了护理人员的积极性及其综合能力，值得在临床推广应用。