超脉冲CO2点阵激光辅助中药苦参油膏治疗增生性瘢痕的临床疗效观察

郭兵 高晓燕 王爱丽 陈瑜 徐顺

增生性瘢痕多由烧伤、创伤及手术后切口组织的再生修复所形成。增生性瘢痕的形成有多重因素，如年龄、体质、理化因素、细胞体液等。其病程慢性迁延，瘢痕局部疼痛瘙痒，突出体表，或质地坚硬，红肿色暗有瘀血，瘢痕组织内血管丰富，瘢痕表皮粗糙或较薄，易出血，形成易溃难敛之势，对患者的身心健康和日常生活造成巨大困扰和影响。目前研究表明，瘢痕内胶原纤维排列絮乱、过度堆积，成纤维细胞异常增生与表达是增生性瘢痕的主要病理基础[1]。临床治疗应以早期联合治疗为主，包括手术、激光、硅凝胶膜、药物注射、放射治疗、中医药治疗等，但现有的治疗方案中没有一种可以单独根治瘢痕[2]。在早期的研究报道中，通常采取多种治疗方式的联合运用，均能取得满意效果[3-5]。超脉冲CO2点阵激光已经成为治疗增生性瘢痕的重要手段，其微热损伤区深达真皮，表皮损伤小，对周围正常皮肤影响小。激光术后充当活细胞储蓄库的正常皮肤组织，在修复的过程中迅速迁移攀爬，促使受损组织区域的表皮再生[6-8]。此外，随着中医药研究的逐渐深化，发现部分单味中药提取物或复方中药对增生性瘢痕有明确抑制效果[9-10]。我科自制苦参油膏，在前期研究中已证实TGF-β-Smads信号通路可被苦参素下调，抑制瘢痕Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维的表达[11]。本研究拟探讨超脉冲CO2点阵激光辅助中药苦参油膏治疗增生性瘢痕的临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2020年1月在上海市第七人民医院医学美容门诊就诊的增生性瘢痕患者共72例，按随机分组法分为对照组和研究组，每组各36例。研究组中男性患者14例、女性22例，平均年龄(36.08±9.33)岁，平均病程(13.69±1.687)个月，瘢痕位于头颈6例、胸部14例、腹部9例、四肢7例；对照组中男性患者16例、女性20例，平均年龄(34.83±10.067)岁，平均病程(14.22±1.355)个月，瘢痕位于头颈9例、胸部11例、腹部7例、四肢9例。两组患者的性别、年龄、病程和病变部位等基本资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查通过，患者均已签署知情同意书。

1.1.1 诊断标准

参照《现代瘢痕学》第2版[12]：①多发于损伤真皮的外伤、深Ⅱ度烧烫伤的创面愈合后；②瘢痕生长突出体表，但不超过瘢痕组织边界，瘢痕色泽潮红充血，质地坚韧或硬，形状不规则，高低不平整；③伴有皮肤感觉异常，灼痛刺痛感、瘙痒感；④发生于植皮术后组织边缘的瘢痕或各类手术切口缝线处的瘢痕。

1.1.2 纳入标准

①符合增生性瘢痕的诊断标准；②年龄18～60岁，男女不限；③近1个月未采取任何有效的抗瘢痕治疗；④认知功能正常，能自主同意并全程接受和配合治疗。

1.1.3 排除标准

①备孕、妊娠期及哺乳期女性；②患有系统性疾病、慢性疾病者；③近1个月接受过其他激光治疗或使用过皮质醇类激素治疗者；④对治疗过程中使用的中药药物过敏者；⑤皮肤炎症反应活跃期或活动性感染者；⑥治疗局部伴有或者怀疑有恶变者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

询问患者病史、药物过敏史，完善基本情况调查表。生理盐水清洁瘢痕局部后，拍照存档。取仰卧位或坐位，75%乙醇常规消毒，消毒后瘢痕区域外敷5%复方利多卡因软膏(约3 mm厚)，再用保鲜膜覆盖封包约40 min后擦去利多卡因乳膏，生理盐水清洗瘢痕组织，75%乙醇再次局部消毒。

1.2.2 治疗方案

对照组采用超脉冲CO2点阵激光治疗。治疗参数：Deep模式，密度1%～5%，能量40～60 mJ，根据情况选择不同的光斑照射形状和大小；针对HS表面不平整或粗糙坚硬者，选择Fusion模式，密度20%～40%，能量50～70 mJ。激光能量参数的选择依据患者的年龄、瘢痕情况等因素决定，一般治疗参数从低能量开始，边治疗边观察瘢痕皮肤对激光的反应情况，适当调整参数或光斑重叠治疗区。治疗完毕后，即刻冰敷30 min，冷敷结束后局部予以包扎，待创面痂皮自行脱落。

研究组采用超脉冲CO2点阵激光+中药苦参油膏外敷。激光治疗同对照组，冰敷30 min后，在创面处涂抹约1 mm厚的中药苦参油膏(我院自制，由苦参30 g、黄芪15 g、当归15 g、冰片15 g，打粉调和麻油与蜂蜜制成)，包扎，每次激光术后需连续涂抹苦参油膏1周左右，每日涂抹3次，涂抹厚度约1 mm，无菌纱布包扎，避免沾水，待创面痂皮自行脱落，中药油膏使用至创面愈合为止。所有入组患者治疗周期为每月1次，共计3次治疗。

1.3 观察指标

所有患者随访6个月。观察患者每次治疗后的疼痛指数变化、创面愈合所需时间，治疗前、治疗后2个月和6个月时进行温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评分，治疗后6个月统计色沉发生率。

1.3.1 疼痛指数

疼痛指数评分采用数字疼痛分级法(Numeric rating scale，NRS)评估。由患者本人依据自身感受进行打分。分值0～10分，分值越大，疼痛系数越高。评分等级：无痛0分、轻度1～3分、中度4～6分、重度7～10分。

1.3.2 创面愈合时间

分别记录两组患者每次治疗后痂皮完全自行脱落所需时间，创面愈合以完全上皮化为标准。

1.3.3 VSS评分

VSS评分包括色泽、厚度、血管分布和柔软度等4个方面，其中色泽和血管分布评分0～3分，厚度评分0～4分，柔软度评分0～5分。0分代表正常，分值越大，瘢痕病变严重程度越高。分别比较两组患者首次治疗前、治疗后2个月、治疗后6个月时的各项指标评分，并比较两组患者首次治疗前和末次治疗后的4项评分。

1.3.4 色沉发生率

比较两组患者在末次治疗后6个月的瘢痕组织局部的色沉发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疼痛指数比较

第1次治疗后，对照组疼痛指数评分为中度23例、重度13例，研究组为中度34例、重度2例，两组疼痛指数评分差异显著(P<0.05)；第2次治疗后，对照组疼痛指数评分为轻度2例、中度30例、重度4例，研究组为轻度7例、中度28例、重度1例，两组疼痛指数评分差异明显(P<0.05)；第3次治疗后，对照组疼痛指数评分为轻度4例、中度28例、重度4例，研究组轻度15例、中度19例、重度2例，两组间疼痛指数评分的差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者创面愈合时间比较

第1次治疗后，对照组创面愈合时间为(9.03±1.612)d、研究组为(6.92±1.228) d，差异明显(P<0.05)；第2次治疗后，对照组创面愈合时间为(8.61±0.994) d、研究组为(7.28±0.779) d，两组间存在显著差异(P<0.05)；第3次治疗后，对照组创面愈合时间为(8.83±0.845) d、研究组为(6.42±0.906) d，差异明显(P<0.05)；

2.3 两组患者VSS评分比较

对照组首次治疗前、治疗后2个月、治疗后6个月的VSS评分分别为11.08±1.697、10.14±1.91、7.56±1.275，研究组分别为11.0±1.748、8.08±1.645、5.31±1.348。首次治疗前两组患者VSS评分比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后2个月和6个月时，研究组VSS评分均明显小于对照组，差异显著(P<0.05)。

如图1所示，首次治疗前，对照组色泽、厚度、血管分布、柔软度评分分别为2.47±0.560、2.86±0.762、2.61±0.494、3.14±0.762，研究组分别为2.50±0.561、2.97±0.736、2.53±0.506、3.08±0.806。末次治疗后，对照组色泽、厚度、血管分布、柔软度评分分别为1.81±0.577、2.14±0.593、1.92±0.500、1.81±0.668，研究组分别为1.42±0.554、1.36±0.639、1.31±0.749、1.31±0.525。首次治疗前两组各项评分均无统计学差异(P>0.05)；末次治疗后，除色泽1项两组评分无统计学差异(P>0.05)外，其余3项评分研究组均明显低于对照组，差异明显(P<0.05)。

A：治疗前；B：治疗后2个月；C：治疗后6个月。A: Before treatment; B: 2 months after treatment; C: 6 months after treatment图1 典型病例(研究组)Fig. 1 Typical case (study group)

2.4 两组患者色沉发生率

比较两组HS患者色沉发生率。末次治疗结束后6个月，治疗组色沉发生率为38.88%(14/36)，观察组色沉发生率为72.22%(26/36)，治疗组明显低于观察组(P<0.05)。

2.5 两组患者临床不良反应比较

两组患者治疗后均未出现明显不良反应，短暂性、水肿性红斑均在治疗后自行缓解。研究组出现持续性潮红现象1例，未经治疗1周内自行缓解。

3 讨论

增生性瘢痕是众多病理性瘢痕中最为常见的一类，目前多认为创伤后增生性瘢痕的形成机制主要与成纤维细胞异常表达有关。目前，增生性瘢痕的诊疗方案已形成专家共识并得到临床有效性的验证[13]。但各类治疗方案仍存在一定的局限性。病理性瘢痕的注射治疗价格亲民，操作便捷，但注射周期偏长，用药后反应大，注射局部疼痛感强烈，患者配合度降低；硅凝胶膜等外用药治疗操作简便，但部分药物价格较高，长期使用给患者生活和工作带来不便，且可能导致过敏性皮疹；加压疗法简单易行，已成为瘢痕治疗的常规化和标准化方法，长期使用会使瘢痕变平变软，需要注意的是，体表不平或者关节活动部位加压会使压力分布不均匀，可能出现皮肤溃破，还有可能影响小儿生长发育；放射治疗可有效预防瘢痕增生，提高治愈率，但临床常用的射线能量小，穿透力弱，价格昂贵且不良反应多；冷冻治疗仅适用身体局部高出皮肤的病理性瘢痕，对于瘢痕面积过大者不适用，且冷冻过深还会导致新的瘢痕产生，临床不良反应也多见；手术治疗虽直接去除瘢痕组织，但术后切口将形成新的瘢痕，复发率高，需要配合其他有效治疗方案。

超脉冲CO2点阵激光在近30年的应用中逐渐优化和更新，其治疗安全性高、创伤小、操作便捷、疗效佳、并发症低。Tawfic等[14]采用点阵激光治疗增生性瘢痕患者，结果显示患者的VSS和瘢痕评估量表(POSAS)评分均得到改善，且通过图像检测仪发现瘢痕的胶原纤维在外观和形态方面表现出极大的改善，但瘢痕的密度方面则没有显著改善。Radmanesh等[15]在增生性瘢痕的激光对照研究中发现，染料激光和CO2点阵激光的疗效和安全性相当，但CO2点阵激光可通过多个激光通道治疗瘢痕病变区域，直至瘢痕区域变平变软，去除的深度和厚度可以通过参数设定，增强了临床使用的灵活性，且不良反应少，多为暂时性。Safra等[16]进行的随机对照研究发现，在瘢痕形成早期或伤口上皮化期早期进行CO2点阵激光的干预治疗，是减轻增生性瘢痕发生发展的有效措施。李波[17]运用CO2点阵激光联合五倍子瘢痕膏治疗瘢痕，治疗后总有效率达到92.68%，明显优于单独使用CO2点阵激光。诸多研究证实，超脉冲CO2点阵激光具有选择性光热作用，吸收水分子，气化精确度高，点阵模式对瘢痕治疗区域间隙和以外的组织损伤小，可促进创伤部位生理性愈合，缩短愈合时间，降低瘢痕复发率[18-20]。本研究结果显示，两组患者经CO2点阵激光治疗后，VSS评分均较治疗前有显著改善。

苦参油膏由苦参、黄芪、当归、冰片组成，具有软坚散结、益气固表、活血化瘀、消炎止痛等功效。苦参燥湿收敛、祛风止痒，黄芪益气敛疮、托毒生肌，当归活血化瘀、调畅气血，冰片清热解毒、防腐生肌。诸药合用共增透邪解郁达摩之功，四味药中有一温一寒，不偏不倚，使药性中和，相须相使为用，散中寓补，补中寓散，互补互制，效力倍增。此外，通过联合点阵激光透皮传导作用，使药物直达病所，加强外敷给药的透皮吸收率。针对苦参的相关研究发现，氧化苦参碱可以抑制细胞周期蛋白和抗凋亡蛋白的表达，抑制增生性瘢痕成纤维细胞增殖并诱导其凋亡，是增生性瘢痕的预防和指导用药之一[21]。张艳等[22]通过黄芪注射液治疗兔耳增生性瘢痕，发现黄芪注射液可降低瘢痕组织中成纤维细胞增殖，减少TGF-β1等表达，且不同药物浓度在治疗过程中具有不同的效应影响。刘德伍等[23]通过定量分析法分析当归注射液治疗兔耳部局灶瘢痕的疗效，发现瘢痕局部成纤维细胞数量和胶原含量都有明显降低。本研究结果表明，超脉冲CO2点阵激光联合苦参油膏终末治疗后疗效明显优于单纯CO2点阵激光治疗，提示苦参油膏在激光术后可改善瘢痕的组织学形态和内环境生长。

此前有研究报道，单纯CO2点阵激光治疗病理性瘢痕多发生疼痛、红斑、水泡、水肿和色沉等不良反应，一般与术后护理相关。为此，优化术后冷敷冷疗、防晒、防治感染等尤为重要[24]。而本组患者均未出现严重不良反应，研究组仅有1例出现持续性皮肤潮红，系患者皮肤过敏所致。

综上所述，超脉冲CO2点阵激光联合中药苦参油膏治疗增生性瘢痕可明显改善其临床症状，缓解激光术后的疼痛感，缩短创面愈合时间，降低病灶局部色沉率，值得临床推广应用。