压力治疗联合点阵CO2激光治疗增生性瘢痕的疗效观察

曾颖 许佳 金蓉

据相关研究报道，中国人增生性瘢痕发生率为74.67%，常见于损伤深度到达真皮层的创伤。皮肤在愈合过程中因血管过度增生、成纤维细胞过度增殖、胶原大量沉积而形成增生性瘢痕[1]。临床表现为原损伤边界内瘢痕，色红或变紫、质硬、高出周围正常皮肤，并伴随程度不同的瘙痒和疼痛等症状，极大地影响患者的身心健康。目前，增生性瘢痕的治疗包括手术、压力治疗、硅凝胶、注射药物(如曲安奈德、5-FU)、激光等。在激光治疗开展之前，大量文献认为压力疗法是最有效的治疗增生性瘢痕的非手术手段[2]，并可长期作为预防瘢痕的辅助治疗的首选方法。近几年，激光在瘢痕治疗中被广泛使用，激光治疗瘢痕指南也使增生性瘢痕的激光治疗越来越成熟且规范。本研究拟将压力治疗和瘢痕治疗结合，压力治疗可以有效解决激光术后副反应的发生率，激光治疗可弥补压力治疗效果缓慢的缺点，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018年1月至2020年6月我科收治的增生性瘢痕患者74例的临床资料，根据治疗方式的不同，分为对照组和观察组。对照组采用单纯压力治疗，共42例，男25例、女17例，平均年龄(25.43±4.53)岁；观察组采用压力治疗联合CO2点阵激光，共32例，男18例、女14例，平均年龄(24.87±3.92)岁。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合增生型瘢痕诊断标准；符合激光及压力治疗适应证范围；能配合治疗、完成调查。排除标准：已接受过其他方法进行过瘢痕治疗；瘢痕疙瘩体质者；治疗中不能按疗程完成治疗次数；有压力治疗及激光治疗禁忌证者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

对照组根据患者瘢痕增生部位、性别、身高、体质量等定制合适的弹力面套、四肢套或弹力衣/裤等，压力为20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，原则上在患者可耐受且不影响患肢远端血液循环的情况下，压力越大越好。每次定制两套弹力套轮替使用，每天坚持佩戴22 h以上。嘱患者每两个月门诊随访，当弹性变小感到松弛时需及时更换压力衣。对特殊部位的瘢痕应给予特殊处理，如皮肤菲薄处及骨突处应添加软衬垫，以防止皮肤破溃；对于凹陷部位需要添加合适的压力垫，保证受力均匀、足够。压力治疗维持1年。治疗结束后6个月随访。

1.2.2 观察组

观察组在压力治疗的基础上加用点阵CO2激光(尖端CO2激光Litescan F100手具，飞顿公司，以色列)治疗。根据患者肤色、瘢痕厚度、治疗次数而调整参数，能量20～40 mJ/pixel，密度5，脉宽0.8 ms，双脉宽，光斑不重叠。治疗终点是即刻可见点阵气化剥脱白点，瘢痕出现轻微皱缩，部分可能有少许出血点。激光结束后1周开始压力治疗，弹力套定制及使用方法等同对照组。激光治疗间隔2个月，2个月后复诊，根据瘢痕厚度及弹力套使用情况及时调整治疗方案，连续治疗5～7次。治疗结束后6个月随访。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1温哥华瘢痕量表

治疗前、治疗后6个月，采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)从色泽、厚度、血管分布、柔软度等4个方面来评价瘢痕的情况，总分为15分，分值与瘢痕严重程度呈正比。

1.3.2 瘢痕瘙痒程度

治疗前、治疗后6个月，采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)量表评定瘢痕瘙痒严重程度。视觉模拟评分法：0～10分，数值越大表示瘙痒程度越重，0分为无瘙痒，l～2分为轻度瘙痒，3～6分为中度瘙痒，7～10分为重度瘙痒。

1.3.3 瘢痕疼痛程度

治疗前、治疗后6个月，采用VAS量表评定瘢痕疼痛严重程度。视觉模拟评分法：0～10分，数值越大表示疼痛程度越重，0分为无疼痛，l～2分为轻度疼痛，3～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.3.4 不良反应

记录治疗前后及随访期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后瘢痕VSS评分比较

如图1～3显示，对照组在治疗前、治疗后6个月时，VSS评分分别为10.23±0.17、5.53±0.84；观察组分别为9.98±0.64、3.78±0.35。治疗前两组瘢痕VSS 评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月观察组瘢痕VSS评分明显低于对照组(P<0.05)。

左：治疗前；右：5次治疗后。Left: Before treatment; Right: After 5 times of treatment.图1 典型病例1(观察组)：男，10岁，增生性瘢痕10月余Fig. 1 Typical case 1 (observation group): Male, 10 years old, hyperplastic scar for more than 10 months

左：治疗前；右：6次治疗后。Left: Before treatment; Right: After 6 times of treatment.图2 典型病例2(观察组)：男，22岁，增生性瘢痕6月余Fig. 2 Typical case 2 (observation group): Male, 22 years old, hyperplastic scar for more than 6 months

左：治疗前；右：7次治疗后。Left: Before treatment; Right: After 7 times of treatment.图3 典型病例3(观察组)：男，23岁，增生性瘢痕1年余Fig. 3 Typical case 3 (observation group): Male, 23 years old, hyperplastic scar for more than 1 year

2.2 瘢痕瘙痒程度

对照组在治疗前、治疗后6个月时，瘢痕瘙痒程度VAS评分分别为4.26±1.45、2.42±0.69；观察组分别为5.74±1.56、1.37±1.01。治疗前两组患者瘢痕瘙痒程度VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月观察组瘢痕瘙痒程度VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。

2.3 瘢痕疼痛程度

对照组在治疗前、治疗后6个月时，瘢痕瘙痒程度VAS评分分别为3.60±0.99、1.68±0.75；观察组分别为3.89±1.29、1.00±0.75。治疗前两组患者瘢痕疼痛程度VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月观察组瘢痕疼痛程度VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。

2.4 两组不良反应发生率比较

对照组出现1例压力性水泡、1例对弹力面料过敏而导致的瘙痒，不良反应发生率为5.4%(2/37)，观察组未出现不良反应(0/37)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

压力治疗曾经是公认的预防和治疗增生性瘢痕最有效的方法[3]，当缩率达到15%(双层)，弹力套压力3～5 kPa时，可造成增生瘢痕加压部位相对缺血，瘢痕组织血液供应减少、增生的血管数量减少且官腔变细、血管内皮细胞退变，造成瘢痕组织的萎缩；长时间坚持佩戴可使局部组织相对缺氧，细胞代谢减少，胶原纤维和基质生成降低，瘢痕变软变薄。但是，压力治疗效果慢、耗时较长、对患者的依从性要求较高，患者不易长时间坚持。

近年来，激光技术的飞速发展为增生性瘢痕的治疗带来了新的优化方案。点阵CO2激光是目前应用最广泛的手段[4]，其光热作用原理是在瘢痕组织上形成直径小于500 μm的微小热损伤带，周边正常组织表皮逐渐向激光损伤区域爬行，启动修复机制，刺激胶原纤维和弹性纤维新生[5]，促使瘢痕组织逐渐被新生组织取代，促进瘢痕的修复过程，并且激光深度可控，副作用较少。

综上所述，点阵CO2激光联合压力治疗可增加瘢痕治疗的有效率，压力治疗也在一定程度上降低了激光后关节部位瘢痕再次增生的风险。压力治疗联合点阵CO2激光可减少副作用的产生，建议临床推广使用。本研究随访时间较短、样本量不够大。今后我们将进一步进行前瞻性、多中心、长期随访的临床试验，来验证这种治疗方法在增生性瘢痕患者中的有效性和优越性；其次，压力治疗的依从性存在个体差异，压力治疗的时间也缺乏有效监管，可能使本实验结果产生偏倚；另外，瘢痕治疗部位弹力套压力能否长期保证在3～5 kPa的有效压力值，尚缺乏有效监测方式，在今后的研究中亦应加以关注。