宣清导浊汤加味治疗下焦湿毒型慢性肾衰竭疗效及对肾功能、生活质量的影响

赵会承，赵艳梅，朱 容，贾荣梅

(衡水市第五人民医院，河北 衡水 053000)

慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，现已成为当今国际公共卫生问题，目前我国大约有5 000万CRF患者，该症可表现为全身各系统受累，严重影响患者生活质量[1]。CRF病情进展具有不可逆性，当进展至尿毒症期，往往只能通过血液透析、肾移植等替代疗法治疗，因此对早中期CRF临床应以维持肾功能、阻滞病情进展、提高生活质量为治疗原则。现代医学治疗早中期CRF比较局限，多以纠正可逆因素、积极治疗原发病为主，但仍不能有效延缓肾功能持续性恶化。当前，中医在延缓CRF病情进展中越来越受到临床的关注。中医认为，早中期CRF属于本虚标实之证，脾肾气虚为本，下焦水湿、浊毒阻滞为标，且浊毒是诱发肾衰竭恶化的重要因素，针对其病机临床应以补脾益肾、化湿泄浊蠲毒为治疗原则。宣清导浊汤是清热利湿、宣清导浊之名方，可用于湿热秽浊郁闭肠道，弥漫三焦的治疗[2]。本研究观察了宣清导浊汤加味辅治早中期CRF的疗效及对患者生活质量的影响，旨在探讨有效延缓该病进展的方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《内科学·肾脏内科分册》[3]中的诊断标准，临床分期(CKD)为Ⅱ～Ⅲ期，血肌酐(SCr)178～442 μmol/L，未进行透析治疗；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证分型为下焦湿毒型，症见倦怠，乏力，肢体困重，气短，口苦，尿赤，大便不实，不思饮食，下肢水肿，恶心呕吐，口中黏腻，舌苔厚腻或黄腻，脉沉细；③病程3～14年；④年龄37～70岁；⑤本研究所取患者均对本次临床试验知情同意，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有主要脏器严重能障碍、血液系统疾病及免疫功能障碍者；②需血液透析或腹膜透析或肾移植替代治疗者；③急慢性感染、酸中毒及高血压、高血糖者；④伴有肾脏以外其他脏器纤维化者；⑤治疗期间出现病情恶化或生命体征不稳定者；⑥药物毒副反应过大而进一步损害肾功能者。

1.3一般资料 选择2018年2月—2019年10月衡水市第五人民医院收治的符合上述标准的101例下焦湿毒型CRF患者，随机分为2组：观察组51例，男29例，女22例；年龄37～68(50.4±2.8)岁；原发病：高血压肾病18例，糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎15例，其他6例。对照组50例，男30例，女20例；年龄40～70(51.3±2.6)岁；原发病：高血压肾病15例，糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎16例，其他8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组给予常规综合对症治疗，包括避免劳累，低脂、优质低蛋白、低钠盐饮食，合理控制血压和血糖，预防感染发生，纠正酸碱紊乱、水电解质紊乱、钙磷代谢紊乱及贫血，积极控制原发病。观察组在对照组治疗基础上辅以宣清导浊汤加味治疗，组方：猪苓15 g，茯苓20 g，寒水石15 g，蚕砂15 g，皂荚子10 g，莲叶10 g，白术15 g，生黄芪20 g，仙灵脾15 g，炙甘草8 g。随症加减：恶心呕吐甚者加紫苏梗、姜半夏各12 g；水肿者加车前子、猪苓各10 g；口干口苦加黄芩15 g；血压偏高者加地龙、钩藤各10 g；湿热甚者加薏苡仁、石韦各15 g；尿血者加侧柏叶、白茅根各20 g；尿少水肿者加附子8 g，夜尿多者加菟丝子15 g。水煎服，每日1剂，分早晚温服，连用8周。

1.5观察指标 ①治疗效果：根据《中药新药临床研究指导原则》[5]和《肾内科学》[6]内容制定评定标准。显效：症状消失或大部分消失，肾功能明显改善，SCr降低20%以上，中医症状积分减少>70%；有效：症状及肾功能有所改善，SCr降低10%～20%，中医症状积分减少70%～40%；稳定：症状略有好转，肾功能无明显变化，SCr未见增加，中医症状积分减少<40%；无效：未达到上述标准，甚至症状加重，肾功能异常。总有效按显效和有效计。②肾功能指标：2组分别于治疗前后抽取静脉血，应用罗氏Cobas Integra 800全自动生化仪检测SCr、尿素氮(BUN)水平，并计算内生肌酐清除率(Ccr)。③生活质量：治疗前后采用《简明健康测量量表(SF-36)》[7]评估2组患者生活质量情况，该量表分为8个维度，每个维度计分0～100分，若计分较高，提示该维度的生活质量越好。

1.6统计学方法 通过SPSS 22.0统计学软件分析各组数据，计数资料进行比较均用2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床效果比较 观察组总有效率为90.2%，对照组为78.0%，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组下焦湿毒型慢性肾衰竭患者治疗8周后临床治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后肾功能生化指标比较 2组治疗后各项肾功能指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组治疗后的各项肾功能指标均优于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后生活质量评分比较 2组治疗后SF-36各维度评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后的SF-36各维度评分均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组下焦湿毒型慢性肾衰竭患者治疗前后各肾功能指标比较

表3 2组下焦湿毒型慢性肾衰竭患者治疗前后SF-36各维度评分比较分)

组别例数一般健康状况治疗前治疗8周后tP精力治疗前治疗8周后tP社会功能治疗前治疗8周后tP观察组5147.28±3.5268.39±4.2711.263<0.0546.93±4.2079.38±5.0812.824<0.0552.17±4.1175.69±4.8211.396<0.05对照组5048.57±4.1657.13±4.118.621<0.0545.18±4.3568.42±4.928.452<0.0551.58±5.1564.36±4.787.634<0.05t0.7498.1570.8777.6920.9358.227P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

组别例数情感职能治疗前治疗8周后tP精神健康治疗前治疗8周后tP观察组5145.69±5.3677.82±4.7212.693<0.0544.32±3.9878.93±4.3611.254<0.05对照组5048.92±4.9865.43±4.519.742<0.0547.93±4.1561.25±4.589.627<0.05t0.9587.3610.8788.621P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

CRF是一种慢性进行性肾实质损害，会对肾脏造成不可逆损伤，该症发病机制较为复杂，可能是单一或多种作用机制共同作用所致，可引发肾小管萎缩、间质纤维化等病理改变，继而损害肾功能，其所产生的并发症也会影响患者生活质量。针对CRF病理特点，临床多以积极保护残存肾功能，延缓病情进展，同时针对肾脏内部病理损伤进行修复，消除肾功能持续降低危险因素，控制CRF病情进展，缓解相关并发症，以延缓患者生存期，提高患者生活质量[8]。当前临床治疗多以病因治疗为主，辅以饮食控制，该疗法对极少数早中期CRF患者可产生逆转效果，对多数患者仅能起到控制相关症状的作用，而对肾脏病理损伤无修复作用，因此其治疗效果大多并不理想，尤其当患者遇到外界诱发原因，如感染、过度劳累等，往往会加重肾损伤，CRF病情仍会进一步加重，最终可进展至尿毒症期。

中医认为，CRF类似于“肾厥”“癃闭”“水肿”“肾劳”等范畴。早中期CRF的病机多以脾肾亏虚，邪实滞留为主，脾主运化，肾主水、藏精，调节水液代谢，当脾肾亏虚，可使湿浊内生，并使升清降浊无力，导致清气不升，浊阴不降，下行传导失职，水湿不运化则形成湿浊，湿浊停滞内聚则久蕴成毒，并壅塞三焦，湿毒是CRF病情演变的重要病理产物，也是CRF病情持续加重的致病因素，且湿毒贯穿于疾病始终[9-10]。因此临床治疗应针对其病机，施以补脾益肾以治本，化湿泄浊蠲毒以治标，使浊毒弥漫三焦之症得以转归[11-12]。宣清导浊汤出自《温病条辨》下焦篇，该方专善宣通气机、清热利湿、宣清导浊，组方中的猪苓、茯苓可利水渗湿，泄湿降浊，使湿浊从下分利；寒水石，味辛气寒，可清热降火祛湿，又性沉降，兼能利窍消肿，引湿浊下行；蚕砂可燥湿、祛风、和胃化浊；皂荚子既能宣开上窍以清神志，又能通利下窍，以疏导五脏邪壅；莲叶可清热利湿，升发清阳；白术可补脾益气、燥湿利水；生黄芪为补气要药，能补一身之气，兼有升阳、利水消肿等功效；仙灵脾可温肾益气，扶元固本；炙甘草可调节诸药。该组方即有温肾补脾益气之药，使升降相因，又经二苓、寒石以化无形之气，且以蚕沙、皂荚子逐有形之湿，全方配伍可使脾肾气机升降有序，分清泌浊，通利三焦，以治其本，又可清利湿热，泄浊解毒，以解湿浊久郁痹阻之标，使邪去正安[13]。现代药理研究证实，仙灵脾补肾之品，可改善CRF高凝状态，增加肾间质血流量，改善肾小球毛细血管血液流变学，提高肾小球滤过率，并可减轻氮质潴留，减轻蛋白尿，以延缓肾衰竭进展；茯苓、猪苓等利水渗湿之品，可增加代偿性尿量，增加尿液中含氮量，以降低SCr及BUN含量，且可保护残存肾单位，抑制肾脏纤维化，改善残存肾储备功能[14]；蚕沙、皂荚子等宣清化浊之品，可竞争肾细胞表面醛固酮受体，以提高抗醛固酮利尿活性，还可增加水钠代谢速度，减轻氮质潴留[15]；白术、生黄芪等健脾补气之品，能下调转化生长因子-β，减轻肾间质纤维化，延缓肾小球硬化进程，并可调节肾小球蛋白紊乱，阻滞肾小球系膜细胞异常增生，减少自由基对肾脏造成的损害，使肾脏功能得以改善[16-17]。

SCr、BUN、Ccr均是评估肾功能的重要判定指标，CRF患者在未经治疗的情况下，SCr、BUN会出现不同程度的进行性增高，Ccr会持续降低。SF-36是一种评定生活质量普适性测定量表，通过调查患者生理机能、情感职能等8个方面，以全面评估患者生理和心理的生存状况，该量表已被证明是一种适用广泛、高质量的生存质量测量量表，且具有较好的信度和效度。本研究结果显示，观察组治疗有效率高于对照组，且肾功能相关指标及SF-36评分均优于对照组。提示辅以宣清导浊汤加味治疗能进一步提高治疗效果，有助于改善肾功能，并对改善生活质量有一定积极作用。

综上所述，宣清导浊汤加味辅助治疗早中期下焦湿毒型CRF的疗效确切，并在改善残存肾功能及生活质量方面有积极作用，在阻滞肾衰竭进展方面突显出独特的治疗优势，但由于CRF从发病之初至晚期，或有变证，治疗不可靠单一中医治法，临床需辨证施治，以提高治疗效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。