芒针深刺环跳穴辅以龙虎交战手法治疗慢性下肢缺血性疼痛的临床研究

仝光照，张青天，黄忠利，吕嘉荣，许志会

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050000)

随着糖尿病和高血压发病率的增高、人口老龄化速度的加快以及饮食结构的改变，下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)发病率近些年有了极大提高。由于LEASO患者动脉内膜斑块积聚，血管广泛性硬化狭窄闭塞，血流量降低和微循环障碍，当病程进展至Fontine Ⅲ期时，可出现典型的慢性下肢缺血性疼痛[1-2]。有研究表明，在导致慢性下肢缺血性疼痛发生的疾病中LEASO占80%[2]，与此同时此类患者还常伴有下肢麻木、皮肤发凉或苍白、足部动脉搏动减弱或消失。持续性的反复发作的下肢缺血性疼痛不仅加重间歇性跛行，还能严重影响患者日常活动与生活质量[3]。目前针对本病的治疗主要仍以西医为主，包括抗血小板、扩张血管与止痛、血管腔内介入治疗等，但部分患者疗效不满意。中医针刺疗法目前凭借着其适应证广泛、毒副作用小、治疗成本低廉、操作简便等优点受到了诸多医患的认可，尤其在改善血管弹性与血流动力学，缓解疼痛，改善生活质量方面具有重要作用[4]。本研究观察了芒针深刺环跳穴辅以龙虎交战手法治疗慢性下肢缺血性疼痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄40～80岁，均为下肢动脉硬化闭塞症所致的慢性下肢缺血性疼痛，诊断符合《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[5]相关标准，且经过血管超声检查或CT血管造影术(CTA)证实；②属于Fontine Ⅲ期，且均未接受手术治疗，疼痛视觉模拟评分(VAS)>3分；③纳入前患者及家属均签署了知情同意书。

1.2排除标准 大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎者，既往有下肢血管手术史、严重高血压者，伴有严重心肝肺肾功能障碍、恶性肿瘤、急性脑血管疾病者。

1.3一般资料 选择2017年7月—2019年6月石家庄市中医院门诊或住院的慢性下肢缺血性疼痛患者100例。将纳入的100例患者随机分为2组：对照组50例，男29例，女21例；年龄46～76(61.5±8.2)岁；病程2～11(5.26±2.19)年；吸烟史18例，高血压23例，糖尿病15例。观察组50例，男27例，女23例；年龄44～78(62.1±9.5)岁；病程1～12(5.48±2.26)年；吸烟史17例，高血压22例，糖尿病16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 对照组给予基础治疗，如健康宣教、戒酒戒烟、控制血压血糖血脂等危险因素、适当运动，给予阿司匹林100 mg口服1次/d、阿托伐他汀钙片每晚20 mg口服，贝前列素钠片40 μg/次3次/d口服。观察组在对照组治疗基础上给予芒针深刺环跳穴辅以龙虎交战手法治疗。具体方法：患者取俯卧位，对环跳穴位区域皮肤常规消毒后，施术者采用华佗牌6.0寸不锈钢芒针，以夹持进针法进针，刺入3～5寸，当患者自感有针感向下传导，且施术者出现手下沉紧感时，继以龙虎交战手法施术，当进针得气后，首先采取“左转”，术者将大拇指向前用力捻转九数，之后术者再将大拇指向后用力捻转六数，反复操作3次，针感以传导至足心、足趾为最佳，并留针10 min，具体以术中以患者耐受为准。出针时以无菌干棉球按压住针尖，右手轻轻捻转待解除滞针后将针慢慢提至皮下，快速出针。针刺治疗隔日进行1次，共治疗7次。

1.5观察指标

1.5.1临床症状评分 其中疼痛采用视觉模拟评分(VAS)评定，其评分范围在0～10分，分值越高表示疼痛程度越严重[6]；下肢麻木评分：0分为无，2分为偶尔发作，但可自行缓解；4分为发作较频繁，对日常生活造成一定影响，患者尚可耐受。6分为发作频繁且明显，对日常生活造成严重影响，患者常无法耐受。皮肤色泽评分：0分为正常；2分为皮肤苍白；4分为皮肤淤斑或发绀；6分为皮肤为紫褐色或紫黑色。皮肤温度感评分：0分为正常；2分为偶尔觉凉；4分为持续性发凉，需多穿衣服保暖缓解；6分为冰凉，局部采用保暖措施后仍有畏寒感。

1.5.2行走距离、踝肱指数(ABI) 记录2组治疗前后最大步行及无痛行走距离。并采用荷兰飞利浦IE33型彩色多普勒超声仪检测患者踝脉压值与踝压值，并计算ABI。

1.5.3下肢血流动力学 采用荷兰飞利浦IE33型彩色多普勒超声仪对患者足背动脉、腘动脉进行检查，记录的血流动力学参数包括血流量与血管内径。

1.5.4生活质量评定 采用血管生存质量量表(VascuQOI )进行评定，该量表主要用以评价fontaine分级Ⅱ～Ⅳ的患者生活质量，共包含5个维度(疼痛、其余症状、日常生活、社交活动、情感问题)，涉及25个条目，每个条目按照7个等级评分(0～7分)，分值越高表示生活质量越差[7]。

1.5.5临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]相关标准制定疗效标准。临床痊愈：下肢疼痛缓解，日常生活恢复正常不受限。显效：下肢疼痛明显缓解，VAS评分较治疗前降低超过2/3，日常生活恢复明显，不需要照理；有效：VAS评分较治疗前降低超过1/2，日常生活有所改善，但仍需要一定的照理；无效：未达到以上标准。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/本组病例数×100%。

2 结 果

2.12组患者临床症状评分比较 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分、下肢麻木评分、皮肤色泽评分、皮肤温度感评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗后观察组上述评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组慢性下肢缺血性疼痛患者治疗前后临床症状评分比较分)

2.22组患者步行距离、ABI比较 与治疗前比较，治疗后2组最大步行距离、无痛行走距离、ABI均明显增加(P均<0.05)，且治疗后观察组上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性下肢缺血性疼痛患者步行距离、ABI比较

2.32组患者下肢血流动力学比较 与治疗前比较，治疗后2组足背动脉、腘动脉的血流量与血管内径均均明显增加(P均<0.05)，且治疗后观察组上述指标均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性下肢缺血性疼痛患者下肢血流动力学比较

2.42组患者生活质量评分比较 与治疗前比较，治疗后2组VascuQOI 各维度评分及总评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗后观察组各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性下肢缺血性疼痛患者生活质量评分比较分)

2.52组患者临床疗效比较 观察组总有效率为90%(45/50)，显著高于对照组的72%(36/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组慢性下肢缺血性疼痛患者治疗14 d临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

慢性下肢缺血性疼痛是LEASO最常见的临床症状之一，患者常遭受巨大的精神心理折磨，是导致步行能力与日常生活能力受限的重要原因。其病理生理学机制为：①由于下肢动脉如腘动脉、足背动脉粥样硬化狭窄闭塞，导致血流量降低[9]，加之血小板聚集，血液黏稠度增高，从而引起周围组织血液灌注压力降低，缺氧缺血与微循环障碍，诱导诸多致炎致痛介质如P物质、白细胞介素-6、前列腺素E2等释放，刺激感觉神经末梢，引起疼痛[10]。②下肢缺血可导致血管内皮功能损伤，血管舒缩调节障碍，缩血管活性物质如内皮素-1可诱导血管收缩痉挛，加重疼痛[11]。如何改善下肢血管血流动力学，促进血管舒缩调节功能恢复，改善局部微循环与缺氧缺血状态，对于缓解下肢缺血性疼痛，改善步行能力和生活质量至关重要。目前，临床主要采用西药保守对症治疗与介入疗法等，保守治疗效果不太理想，介入治疗虽能迅速开通靶血管，但费用较高，且属于有创操作，具有一定并发症风险，且术后远期的再狭窄率仍较高[12]。

中医学认为本病属于“脉痹”和“脱疽”等范畴。其发病病机为年老体衰、饮食不节、情志不遂，加之寒湿诸邪侵袭，导致阳气虚衰、气血营卫失调，脉道受阻，气血运行不畅，血脉闭塞，不通则痛。针对以上中医病机，本研究采用的芒针深刺环跳穴辅以龙虎交战手法治疗。环跳穴属于足少阳、足太阳二脉之会穴，其最早记录可追溯于《针灸甲乙经》，亦被称之为环谷、髀枢和髀厌，是目前治疗下肢痿痹、半身不遂、膝踝肿痛、挫闪腰疼、坐骨神经痛等的常见穴位，具有疏通经络、健脾益气、祛风散寒、益气壮阳等功效[13]。同时，鉴于中医中“气至病所”的理论，因此针刺时需要求刺出针感，即针刺时要针感要下传至足趾才能达到最佳效果[14]。芒针具有细长特点，可刺入穴位深处，施以不同手法和角度，能够产生普通针刺所带来的针感。

针刺选穴在中医辨证施治中很重要，但在针刺中辅以针对性的手法同样重要。针刺疗法近些年虽已得到普及，但在实施中针刺手法并未得到足够的重视。大量临床实践表明，临床治疗疗效与针刺时针感的强弱及有无密切相关[15]。龙虎交战法属于针刺手法中的复式针刺手法中的一种，古文献《金针赋》曾有记载“龙虎交战，左捻九而右捻六，是亦住痛之针”。该手法的核心理念是捻转补泻中“一龙一虎”和“一补一泻”，并结合九六数反复交替施术，具有宣通营卫气血、疏通经气、调和阴阳等诸多功效，对于临床虚实寒热夹杂证、各类痛证具有良好的效果[16-18]。与柔和轻慢的平补平泻手法比较，该手法刺激强度较大，经络疏通效力更强，因此镇痛效果更佳。相关研究表明，刺激环跳穴可显著抑制腰椎间盘突出症家兔髓核组织内的前列腺素E2(PGE2)、白细胞介素-1α(IL-1α)和磷脂酶A2(PLA2)等致痛致炎介质水平，提高疼痛阈值，从而缓解疼痛[19]。针刺疗法还能改善血管弹性，扩张血管，加快血液循环速度，还能改善局部组织细胞新陈代谢，促进炎症吸收，发挥消炎镇痛效果[14-15]。另一项研究表明，以龙虎交战手法为基础的针刺治疗可显著缓解中风后丘脑痛患者致痛介质血浆β-EP含量，还能改善肢体血液流变学和微循环，从而有利于肢体疼痛的缓解[20]。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，临床症状评分、VascuQOI量表评分均明显低于对照组，而最大步行距离、无痛行走距离、ABI、足背动脉、腘动脉的血流量与血管内径均明显高于对照组。提示芒针深刺环跳穴辅以龙虎交战手法治疗慢性下肢缺血性疼痛可有效缓解下肢缺血性疼痛，改善下肢血液循环，从而提高最大步行及无痛行走距离，改善生活质量。但本研究未进行远期随访，长期疗效有待观察。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。