人工流产术后致不孕原因分析及处理对策研究*

邱玉琨（云浮市云城区人民医院妇产科，广东 云浮527300）

不孕症临床上定义为一年以上不采取任何避孕措施，夫妻性生活正常但未成功妊娠，通常分为原发不孕和继发不孕，原发不孕定义为从未受孕，继发不孕定义为曾经怀孕之后有不孕［1］。近年我国不孕症发病率逐渐上升，影响至少10%～15%的适龄夫妇。不孕症中最为常见的是继发不孕，导致继发不孕症的主要因素是人工流产［2］。人工流产分为手术流产和药物流产，手术流产是指使用负压吸引术或钳刮术终止妊娠，前者适用于妊娠10周以内，后者适用于妊娠10～13周［3］。手术流产直接在子宫腔内进行机械性操作，会对患者的子宫内膜或肌层造成损伤，破坏患者生殖系统的屏障功能，术后患者过早性行为等导致逆行感染形成子宫内膜炎、盆腔炎或输卵管炎等并发症，影响排卵和受精卵运行［4］。因此，为降低人工流产引起的继发不孕症的发生率，本文探讨分析人工流产术后致不孕的病因与处理对策，以期为临床研究提供可靠资料。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月～2020年5月期间云浮市云城区人民医院收治的人工流产术后致不孕患者40例作为研究对象。患者年龄20～43（28.5±4.6）岁；不孕时间为2～9（3.9±2.1）年；人工流产次数1～4（1.8±0.6）次。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）有人工流产史；（2）术后未采取任何避孕措施，不孕时间≥2年；（3）夫妻性生活正常；（4）合并白带增多、月经异常、小腹下坠和异常出血等病症；（5）患者及其家属知情本研究并签署同意书。排除标准：（1）合并心、肾、肝及肺等脏器功能障碍患者；（2）男方不孕因素导致；（3）严重精神疾病不配合者。

1.3 方法

1.3.1 检查方法40例不孕患者均行常规妇科检查，包括体格检查、白带常规检查、B超检查和细菌性阴道病（BV）检查等。检查时，取膀胱截石体位，对患者的外阴和阴道部位进行消毒，施以双合诊检查患者子宫大小、子宫位置以及子宫附件的情况。对患者的宫颈进行充分消毒，使用探针对患者的宫腔部位进行检查，然后利用吸管吸收，最后行刮宫诊断。

1.3.2 治疗方法 输卵管堵塞患者行输卵管通液术治疗，无输卵管堵塞者行刮宫诊断，依据患者病情进行治疗。伴内膜纤维化患者行3～6个月的雌孕激素治疗，内膜正常者行子宫内膜抗体与抗精子抗体等相关检查，呈阳性者进行免疫治疗，最后子宫内膜异位患者行手术矫正治疗。

1.4 处理对策

1.4.1 术前完善相关检查制度术前行常规血液检查，阴道分泌物检查，体温测定，若患者血液中白细胞总数较高、中性粒细胞总数较高或阴道清洁度三度以上患者，亦或体温连续2次37.5℃以上患者，表明患者体内有感染情况，应先给予处理，所有指标恢复正常后则可进行手术。术中严格行无菌操作，吸宫操作在进出宫颈时应关闭负压，搔刮时应避免过度搔刮宫腔，禁止反复多次进出宫颈管，以防损伤宫腔内膜合宫颈管粘膜。术后予以患者抗生素治疗，预防术后感染，降低并发症的发生率。

1.4.2 加强健康教育人工流产术后致不孕的根本原因时在于夫妻双方卫生知识的贫乏,过早、过度、不洁性行为,自我保健意思较差。因此可在院内建立一套完整的计生宣传流程，候诊厅24h循环播放计生知识；相关工作人员定时举办宣传讲座，有针对性的进行指导合宣传；协助妇女朋友加强自我保健意识，有针对的选择避孕措施。

1.4.3 落实避孕措施手术流产后立即落实避孕措施，依据患者年龄、生育需求制定不同节育方法，3年内无生育计划者经患者同意进行放置宫内节育器。3年内有生育计划者建议服用短效避孕药，或使用避孕套，正确的使用方法避孕成功率高达98%。

1.5 临床观察指标 （1）患者不孕症原因分析，统计患者盆腔炎、输卵管堵塞、排卵障碍、子宫腔黏连、子宫内膜异位、子宫内膜炎、抗子宫内膜抗体阳性、抗精子抗体阳性发生率情况。（2）统计分析人工流产次数与不孕症的关系。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 24.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不孕症原因分析 人工流产后致不孕症患者的主要原因为输卵管堵塞，总占比57.5%；子宫内膜异位5例，总占比12.5%；排卵障碍4例，总占比10.0%；抗子宫内膜抗体阳性3例，总占比7.5%；抗精子抗体阳性2例，总占比5.0%；盆腔炎和子宫内膜炎各1例，分别占2.5%。见表1。

表1 不孕症患者原因分类

2.2 流产次数与不孕症的相关性分析40例患者中，人工流产次数为1的有28例，占70.0%，次数为2的有8例，占20.0%，次数为3的有3例，占7.5%，次数为4的有1例，占2.5%，说明人工流产次数与不孕症无明显关系（P＞0.05）。见表2。

表2 人工流产次数与不孕症关系

3 讨论

随着我国全球化的发展，西方观念和思想广泛融入中国，人们对婚前性行为的接受程度逐步提高。目前婚前性行为的普遍性导致婚前妊娠率增高，相关资料显示［5］，由于我国性教育不够普及和家庭保守，部分年轻人的自我保健意识较低，婚前妊娠年龄越来越小，导致人工流产发生率逐年攀升。人工流产手术相对安全，多数情况下不会导致不孕，部分患者是刮宫造成子宫内膜过薄导致继发不孕，部分患者会出现如子宫内膜感染、输卵管堵塞并发症，导致患者继发不孕，影响患者生理健康和心理健康。

本次病例原因分析中，由输卵管堵塞引起的病例有23例，占57.5%。引起输卵管堵塞的主要原因是感染，若术前未发现潜在感染，术中和术后患者机体免疫力下降，炎症通过血液扩散，致使生殖道感染，改变输卵管结构和功能。造成感染的具体原因［6］：术前未对患者进行炎症检查，经手术后引起恶性扩散；术中未严格进行无菌操作，或流产不全、组织残留和再次清宫等不良操作；反复进宫、刮宫导致宫腔损伤，造成上行感染，形成输卵管炎症、堵塞，前面几种原因几率占少数，由于我们人流术必须完善术前相关检查，严格遵循无菌操作，主要是由于术后患者不注意卫生，术后子宫未修复或恶露未尽有不洁性行为。

子宫内膜异位是第二位因素，占12.5%。人工流产手术中，部分患者子宫强直性收缩使子宫腔内血液或组织经输卵管逆流进入腹腔，行阴道后穹窿穿刺发现有滋养细胞的血液，说明人工流产可致子宫内膜异位。研究显示［7，8］，子宫内膜异位可改变盆腔环境，这是由于腹腔中的巨噬细胞活性增强和补体系统增强，干扰生殖细胞，致使输卵管舒缩功能紊乱，子宫内膜和受精卵不同步，影响受精卵运行，形成不孕症。

其他因素致不孕，如盆腔炎（2.5%）、子宫内膜炎（2.5%）、抗子宫内膜抗体（7.5%）阳性、抗精子抗体阳性（5.0%）等，研究表明［9，10］，盆腔炎和子宫内膜炎会影响输卵管功能和结构，致使不孕；人工流产致使宫腔损伤，有概率使机体产生抗精子抗体，影响精子在生殖道的运行，干扰精子和卵子的受精过程，破坏着床，造成不孕症；排卵障碍（10.0%）也是流产手术对生殖道造成伤害的严重并发症，由于上行感染，导致输卵管和生殖道环境改变，造成宫腔内膜纤维化，引起患者排卵障碍。

综上所述，输卵管堵塞是人工流产致不孕症的主要原因，其他因素（盆腔炎、排卵障碍、子宫腔黏连、子宫内膜异位、子宫内膜炎、抗子宫内膜抗体阳性、抗精子抗体阳性）占比不到50%，且数据表明流产次数与不孕症没有明显关系，说明流产手术操作不当以及术后过早、过度、不洁性行为是引起不孕症的根本原因。因此，对于人工流产术后致不孕的处理对策要做到术前检查、术中严格无菌和操作得当，术后对患者进行卫生指导和落实避孕措施，保证患者术后的受孕能力。