六种分期系统预测AFP阴性肝细胞癌患者术后预后价值的比较

胡啸吟 张杰 赵婧菲 詹国华 李远宽 向邦德

肝细胞癌（HCC）是临床上常见的恶性肿瘤，全球每年约有250 000例患者死于肝癌，其中一半以上在我国，在我国肝癌也高居癌症死亡率第二位［1⁃3］。测定血清甲胎蛋白（AFP）水平在临床上不仅应用于筛査肝癌的高危因素，也用于临床诊断、预后随访。AFP联合影像学也被常规用于治疗后的随访，但仅适用于治疗前AFP升高的HCC患者［4］。对于AFP阴性（＜20 ng/mL）的HCC患者，这一标准并不能评估预后，而我国约有三分之一的HCC患者AFP呈阴性，因此该类患者的预后预测还需要进一步探讨［5⁃6］。

目前最常用的肝癌分期系统包括巴塞罗那肝癌分期（BCLC）、中国肝癌分期（CNLC）、TNM分期系统、日本整体分期评分系统（JIS）、意大利肝脏肿瘤评分（CLIP）和奥田邦雄分期系统（Okuda），但各分期均未区分AFP阳性和阴性人群进行单独探讨。有研究对这些分期系统的预后预测价值进行了比较，但是结果也存在分歧［7⁃9］。有文献报道BCLC分期更适合AFP阳性HCC患者的预后预测［10］，而对于AFP阴性HCC患者，鲜见报道比较上述6种分期系统的预后预测价值。本研究探讨不同肝癌分期系统在血清AFP阴性且行肝切除术的HCC患者中的预后预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2017年12月在广西医科大学附属肿瘤医院肝胆胰脾外科接受肝切除术治疗且AFP阴性的HCC患者为研究对象。纳入标准：⑴经肝切除术治疗且术后病理诊断为HCC；⑵术前血清学检查提示AFP＜20 ng/mL；⑶首次入院接受肝切除术治疗，且无其他恶性肿瘤疾病史；⑷术前评估肝功能Child⁃Pugh评分A级或B级。排除标准：⑴因肝癌破裂出血行急诊手术者；⑵病历资料不完整或围手术期死亡者；⑶随访时间＜3个月者；⑷合并严重心、肺、肝、肾、脑等疾病者；⑸失访者。本研究经广西医科大学附属肿瘤医院理论委员会审核批准，所有入组患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 资料收集及术后随访

一般资料包括年龄、性别。血液学检查包括乙肝表面抗原（HBsAg）定性、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBiL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（Hb）、门脉癌栓（PVTT）、微血管侵犯（MVI）、Child⁃Pugh肝功能分级。病理学指标包括有无肝硬化、肿瘤数目、肿瘤大小、分化程度、有无包膜、有无大血管及微血管癌栓等。

以门诊和电话方式进行随访，随访内容包括患者身体状况，死亡时间及原因。术后3个月内每个月复查1次，之后每3个月复查1次，2年后每6个月复查1次。复查项目包括血常规、生化常规、血清AFP、肝脏超声，必要时完善CT或MRI检查。总生存期（OS）为患者首次入院至死亡时间或末次随访时间。随访截至2019年12月31日。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0、Medcalc 19.6.0和SAS 9.4软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料釆用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，分类数据采用n（%）表示。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价6个肝癌分期系统预测OS的效能，计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度及特异度，AUC两两比较采用Delong检验。进一步采用时间依赖的ROC曲线计算6个分期系统预测1、3、5年生存率的AUC值并进行比较。在6个分期系统的总生存率ROC曲线中取最大约登指数作为最佳预测切点进行分组，分别将BCLC、CNLC、TNM、JIS、CLIP、Okuda分期分为高危组和低危组。以Kaplan⁃Meier法绘制生存曲线，log⁃rank检验比较生存曲线的差异，结合6个分期的AUC评估该分期系统的分层能力［11⁃12］；采用SAS 9.4软件进行似然比检验评价6个分期系统的预测价值，似然比χ2值是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，该值越大，说明预测效果越好［13⁃14］。本研究以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

选取529例患者，剔除157例，最终纳入372例。其中男性334例，女性38例，平均年龄（51.8±10.0）岁。中位随访时间为37个月，1、3、5年总生存率分别为93%、54%、22%。临床分期及其他病理指标见表1。

表1 AFP阴性HCC患者的临床病理资料Tab.1 Clinicopathological charactersitics of patients with AFP‐negative HCC

2.2 6个分期系统预测AFP阴性HCC患者OS的效能

ROC曲线分析显示，CNLC的AUC为0.682，以Ⅱb期为预测切点，对应的灵敏度为0.655，特异度为0.691，在6个分期系统中AUC最高。其次是BCLC分期系统，AUC为0.675，以B期为预测切点，对应的灵敏度为0.636，特异度为0.656。CNLC分期系统AUC略优于BCLC分期系统，明显优于其他分期系统（均P＜0.05），见图1、表2。

图1 AFP阴性HCC患者采用不同分期系统预测术后OS的ROC曲线Fig.1 ROC curves of patients with AFP‐negative HCC using differ‐ent staging systems to predict OS after surgery

表2 6 个分期系统预测AFP 阴性HCC 患者OS 的价值Tab.2 Prediction of OS in patients with AFP‐negative HCC by6 staging systems

进一步绘制时间依赖的ROC曲线，结果显示CNLC、BCLC、CLIP、JIS、TNM和Okuda分期系统预测1年生存率的AUC分别为 0.670、0.668、0.617、0.605、0.611和0.552，两两比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；各分期系统预测3、5年生存率的AUC比较差异无统计意义（均P＞0.05）。其中CNLC预测1、3、5年生存率的AUC均最大，见表3。说明预测1、3、5年生存率中，CNLC分期表现出优于其他分期系统的区分度。

表3 6个分期系统预测AFP阴性HCC患者1、3、5年生存率的价值Tab.3 Comparison of the value of 6 staging systems on the 1‐,3‐,and 5‐year survival rate of patients with AFP‐negative HCC

2.3 6个分期系统的危险分层能力比较

根据ROC曲线将BCLC、CNLC、TNM、JIS、CLIP、Okuda分期分为高危组和低危组，采用Kaplan⁃Meier法绘制不同分期系统通过预测切点分组的生存曲线，log⁃rank检验显示P值均＜0.05，见图2。表明 6个分期系统均有良好的危险分层能力。

图2 6个分期系统的Kaplan‐Meier生存曲线Fig.2 Kaplan‐Meier survival curves of 6 staging systems

2.4 6个分期系统生存曲线的似然比检验比较

似然比检验结果显示，CNLC（χ2=39.575，P=0.011）的似然比卡方值最大，CLIP（χ2=26.589，P=0.011）、TNM（χ2=23.951，P=0.043）、JIS（χ2=20.150，P=0.020）和 BCLC（χ2=23.316，P=0.005）相似，均远大于 Okuda（χ2=7.848，P=0.039）。表明CNLC预测AFP阴性HCC患者生存曲线的价值最高。

3 讨论

肝癌预后影响因素较多，由于病因以及人种等差异，国际上目前仍然没有统一的预后判断方案。在众多的肝癌分期系统中，BCLC分期系统仍是当前世界范围内应用最广泛的系统。该分期系统较细致地对肿瘤发展及肝功能进行评估，尤其是早期肝癌［15⁃16］。但是BCLC分期系统基于外国患者提出，在欧美国家中丙型肝炎病毒（HCV）感染和酒精性肝病是肝癌的主要病因，而我国肝癌患者的主要病因为乙型肝炎病毒（HBV）感染［17⁃18］。TNM分期系统是显示患者基本状态和肿瘤状态比较有代表性的分期系统，但是用于HCC预后评估只关注肿瘤的状态而忽视肝功能和贮备功能，而Okuda、CLIP和JIS分期系统则主要适用于非手术治疗的HCC患者［19］。2017年，在依据我国患者一般情况、肝肿瘤情况和肝功能情况下建立了中国CNLC分期方案，并在2019年中国原发性肝癌诊疗规范中更新。CNLC分期系统与传统的BCLC分期系统相比，在病因和人种的采集上都更贴合我国人群，更新时间也更近，在指导治疗方面也有一些独到的见解，如对进展更严重的肝癌采用切除、移植和经动脉化疗栓塞（TACE），也鼓励TACE结合其他疗法（如消融）或全身疗法（如索拉非尼）［15］。但是，目前6种分期系统均未区分AFP阳性和阴性人群进行单独探讨，而且哪种分期系统更适于预测AFP阴性HCC患者预后鲜有报道。此外，关于AFP与血清HBV的关系也尚无定论［20］。有研究报道AFP水平会随着肝癌患者HBV感染比例增加而升高，且可能是由于HBV感染细胞中的HBVx蛋白与抑癌基因p53结合，降低了p53对AFP表达的抑制，从而导致AFP过度表达［9，21］。因此，从病因学和人种角度分析，CNLC分期可能是最适合我国人群的分期系统［22］。

本研究结果显示CNLC的AUC为0.682，在6个分期系统中最高，对应的灵敏度和特异度分别为0.655、0.691，其次是BCLC分期系统。在区分度、分层能力及似然比检验结果中CNLC也都表现出预测AFP阴性HCC患者术后总生存率的显著价值。说明在6个分期系统中，CNLC分期是预测AFP阴性HCC患者预后的最佳分期系统。有预测模型基于5个血清标志物ALB、胆红素、AFP⁃L3、AFP和脱⁃γ⁃羧基凝血酶原将患者分为6类，该分期系统仅需1个血清样本即可计算出分期，且各分期指标描述客观［23］。提示未来可以把血清标志物整合到肝癌的生存预测系统中，有望进一步提高预测系统的敏感度及特异度，减小病因学等原因导致的准确度降低，完善预测肿瘤患者预后的体系［24］。

综上所述，本研究发现在6个分期系统中，CNLC分期是预测AFP阴性HCC患者预后的最佳分期系统。但本研究为回顾性研究且样本量较小，因此仍需扩大样本量进行多中心临床研究证实。