并发四肢长骨受累SAPHO综合征：4例报告

马明崴，向奕蓉，焦蕤，李忱

滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎(SAPHO)综合征于1987年由Charmot等提出，是一种罕见的自身炎症性疾病[1]。其发病机制尚不明确，近年来有多种相关假说的提出，如免疫功能失调，遗传，感染等。SAPHO综合征的主要临床表现为皮肤病变和骨关节病变。皮肤病变常表现为掌跖脓疱病、严重痤疮等，骨关节病变常累及前胸壁及脊柱[2]，四肢骨受累少见。由于SAPHO综合征发病罕见以及影像学表现与骨肿瘤或慢性骨髓炎类似，在临床中常常被误诊[3-5]。SAPHO综合征的四肢骨受累病例报道较少[6]，此类患者更加难以与骨肿瘤或慢性骨髓炎鉴别诊断。本文报道4例四肢长骨受累的SAPHO综合征的临床表现，并探讨其影像和病理特征。

1 病例报告

病例1

35岁女性，2012年7月无诱因出现右肩胛骨疼痛伴手足掌跖脓疱病，8月新增前胸部及腰骶部疼痛，患者诉曾有腿部疼痛自发缓解史。查红细胞沉降率(ESR)38 mm/h，抗核抗体(ANA)阳性(1∶160)，类风湿因子(RF)和人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阴性。骨扫描示左第1前肋、第5腰椎及右侧胫骨中上段及双膝关节异常放射性浓聚(图1A)。根据其特征性骨关节及皮肤表现，诊断为SAPHO综合征，予雷公藤多苷片20 mg tid治疗后皮疹骨痛临床均改善。2012年12月为明确右侧胫骨骨扫描异常浓聚病因，就诊于积水潭医院，行右胫骨病灶清除术，病理示成熟程度不同的纤维组织和新生的骨组织，成熟病灶的纤维组织较多，有纤维异常成骨现象，考虑为SAPHO综合征胫骨受累表现，术后骨痛略有缓解。两年后门诊随诊，C反应蛋白(CRP)正常，ESR轻度升高。

病例2

13岁女性，2011年6月无明显诱因出现双足趾头及左足底散在皮疹，伴脱屑、瘙痒、疼痛，无溢脓、疼痛等。查真菌镜检阴性，皮肤活检：足部皮疹区表皮角化过度伴角化不全，棘层增厚，部分区域水肿，真皮浅层少许炎细胞浸润，考虑掌跖脓疱病，予外用卡泊三醇、维A酸乳膏，紫外线照射治疗，无明显好转。2012年6月行走后出现右下肢远端疼痛，休息不缓解，无发热。入院查体：双手足散在皮疹、脱屑，四肢无畸形，关节无红肿、畸形、关节活动正常。实验室检查ESR和超敏C反应蛋白(hsCRP)均正常。骨扫描：左胸锁关节，右股骨下端放射性异常浓聚(图1B)。CT提示右股骨远端干骺端外侧骨皮质不连续，见骨质破坏、骨质增生，并见骨膜反应。右股骨MRI显示右股骨远端干骺端外侧骨皮质破坏，见软组织肿块，考虑肿瘤可能。于7月全麻下行右股骨下端病灶活检术，病理活检显示骨小梁间纤维组织增生局灶可见小灶坏死，排列欠规则，骨梁周围可见骨母细胞附着，部分区域骨母细胞增生活跃伴不典型增生，同时伴中性粒细胞及浆细胞浸润。诊断为SAPHO综合征。予帕米膦酸二钠1 mg/(kg·d)连续3 d静脉输液治疗后，患者右下肢无疼痛、活动受限，手足皮疹较前改善。1年后患者门诊随诊，骨痛、皮疹未复发。

病例3

16岁男性，2011年11月患者无明显诱因出现右上臂疼痛，无发热，局部无红肿，查ESR 45 mm/h；CRP 57.4 mg/L。X线提示右侧肱骨骨皮质破坏，行右侧肱骨穿刺术，病理提示退变的骨组织，部分区域有骨痂形成，局部可见淋巴细胞浸润。予青霉素治疗后疼痛症状略缓解。2012年1月患者出现头面、后颈背部反复痤疮样皮疹，并复发右肱骨疼痛，伴发热，考虑慢性骨髓炎，行右侧肱骨开窗减压病灶清除术，病理提示纤维脂肪组织及破碎骨组织内见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，病原学培养阴性，术后给予美罗培南治疗症状略改善。2014年3月患者出现胸锁关节及右颞颌关节疼痛，踝关节红肿。查ESR 27 mm/h，hs-CRP 5.71 mg/L，ANA、HLA-B27、RF均阴性；骨扫描显示双侧胸锁关节，双侧肱骨中上段异常放射性浓聚，双侧跟骨良性病变基本消退(图1C)，诊断为SAPHO综合征，予塞来昔布0.2 g qd，口服米诺环素50 mg bid治疗，疼痛缓解，痤疮改善。1年后门诊随诊，患者轻微痤疮复发，未见肱骨骨痛。

病例4

34岁男性，2004年5月患者无明显诱因出现双足脓疱疹伴瘙痒，无发热、疼痛，行皮肤活检诊断为掌跖脓疱病，激素类药物治疗后缓解，此后皮疹反复发作。2016年1月患者出现胸骨、双肩关节及左侧股骨、膝关节疼痛，入本院就诊，查ESR：16 mm/h；hsCRP 20.40 mg/L，ANA、RF、HLA-B27均阴性；骨扫描双侧胸锁关节、骶髂关节及左股骨中上段异常示踪迹浓聚区(图1D)；下肢CT平扫提示左侧股骨中上段局部骨皮质增厚(图1E)；MRI提示左侧股骨中上段形态不规则，髓腔内异常信号，右侧股骨中上段髓腔内可疑骨髓水肿(图1F～H)。诊断为SAPHO综合征，予静脉输入帕米膦酸二钠1 mg/(kg·d)，连续3 d治疗后手足脓疱缓解，疼痛基本消失。半年后门诊随诊，患者仅有手部散在皮疹，未出现骨痛症状。

2 讨论

SAPHO综合征的特征性临床表现为皮肤损伤和骨关节改变。本病病程较长，症状反复[1]。SAPHO综合征长骨受累通常发生于儿童青少年，而成人长骨病变报道较少[7]。在青少年发病群体中，SAPHO综合征常常以慢性无菌性骨髓炎为首发症状，以复发性骨痛、骨炎为特征，可发生于下肢长骨的远端干骺端[8]。SAPHO综合征初期可能被误诊为骨肉瘤或者慢性骨髓炎，国外文献有类似报道，本文四例患者与文献报道4例[3-5,9]患者临床特点见表1。

SAPHO综合征影像学表现为帮助诊断的重要线索。患者CT表现主要是骨质破坏，骨骼形态不规则等[10]，本文两例患者以及文献报道的患者CT结果均提示骨质增生，骨质破坏，及骨骼形态变化。CT辅助检查对于SAPHO综合征骨骼炎症的诊断有较大意义[11]。MRI目前也可应用于SAPHO综合征的诊断，可辅助鉴定疾病的活动度，Fritz等[12]报道如MRI结果提示某病变部位存在骨髓水肿信号，则预示病变处于活动状态，患者临床表现较明显，需要及时进行干预。本文第2例和第4例患者MRI均提示不同部位股骨软组织肿胀，周围骨髓水肿。文献报道病例MRI可提示SAPHO综合征患者软组织肿块以及骨髓水肿。因此，SAPHO综合征患者MRI主要表现为骨髓水肿，在本文及文献报道患者均有体现，通常在T1WI上呈低信号，在T2WI和STIR上呈高信号，增强扫描信号强化[13]。患者特征性全身骨扫描可见胸壁及胸锁关节放射性浓聚灶，Freyschmidt等[14]将SAPHO综合征的前胸壁受累现象描述为“牛头征”，对于SAPHO综合征明确诊断有很高的特异性。本文4例患者进行了全身骨扫描检查，骨扫描显示4例患者均有前胸壁受累，但“牛头征”不典型。下肢骨受累骨扫描结果显示，本文4例患者的受累长骨分别为右胫骨，右股骨，双侧肱骨和左股骨。文献报道的部分患者也采取了骨扫描进行辅助诊断，“牛头征”则作为明确诊断的重要依据。综上所述，SAPHO综合征下肢骨受累的影像学表现与前胸壁等常见部位表现类似，可通过CT骨质增生、MRI骨髓水肿信号及骨扫描异常放射性浓聚辅助诊断。

图 1 4例患者骨扫描及第4例患者CT、MRI影像

表1 本文4例(1～4)及文献报道[3-5,17]4例(5～8)SAPHO综合征患者的临床特点

病理特征上，SAPHO综合征患者部分以慢性骨髓炎为首发症状，病理常显示炎症细胞浸润。病理检查是区别SAPHO综合征与骨肉瘤的重要手段。本文第2例患者，结合临床特征及CT影像学结果提示了骨肉瘤可能性，而病理活检显示局灶性纤维组织增生，伴中性粒细胞和浆细胞浸润，未见骨肉瘤特征性恶性肉瘤性间质等肿瘤病变[15]，考虑慢性骨髓炎，结合掌跖脓疱病表现，明确SAPHO综合征诊断。提示对于单一四肢骨受累的SAPHO 综合征，结合典型皮肤表现，及病理学检查，可与恶性骨肿瘤相鉴别。早期SAPHO综合征和骨髓炎的病理均可显示炎症细胞浸润，难以从病理表现上区分两者。然而骨髓炎累及多部位较为少见，且病原学检查常有阳性结果，与SAPHO综合征多灶性无菌性临床特征不同[16]。本文第3例患者，病理显示浆细胞和淋巴细胞浸润，提示慢性骨髓炎，结合患者胸锁骨关节典型症状、骨受累呈多灶性以及痤疮表现，明确诊断为SAPHO综合征。

SAPHO综合征是一种罕见的自身炎症性疾病，临床诊断较为困难。由于四肢长骨受累在SAPHO综合征中比较少见，早期容易误诊为骨肉瘤或增生转移性骨病[3-5]。因此熟悉SAPHO综合征的临床表现和影像学表现，对于早期诊断并发四肢骨受累的SAPHO综合征至关重要，可避免病理活检等不必要的有创检查，早期进行干预治疗，改善患者症状，减缓病情进展。SAPHO综合征与骨肉瘤及慢性骨髓炎的鉴别诊断见表2。

治疗方面，根据本文4例四肢骨受累SAPHO综合征病例，除SAPHO综合征一线用药非甾体抗炎药外[17]，双磷酸盐对缓解四肢骨疼痛症状，影像学骨髓水肿改善有较好疗效。双磷酸盐通过抑制破骨细胞，可在发病急性期缓解症状，有报道应用于本病取得良好疗效[17]。对于并发痤疮的SAPHO综合征患者，可以考虑合用抗生素进行治疗[18]。因此，对于长骨受累的SAPHO综合征患者，结合其特征性皮肤及影像学表现，早期应用双磷酸盐等治疗，有助于尽快缓解患者的痛苦、减缓病情进展。

综上，本例报道系统地描述了四肢长骨受累SAPHO综合征患者的临床特征。患者常表现为受累下肢骨疼痛，影像学提示骨质破坏、骨扫描放射性浓聚等，病理表现为炎症细胞浸润、骨髓纤维化等。双磷酸盐早期应用可改善患者症状、延缓病情发展。

表2 SAPHO综合征与骨肉瘤及慢性骨髓炎鉴别