纤维支气管镜定位下递进式吸痰在气管插管机械通气患者中的效果研究

李艳芳 何务晶 姚慧文

【摘要】 目的：探討纤维支气管镜定位下递进式吸痰在气管插管机械通气患者的应用效果。方法：选取2018年2月-2019年10月本院ICU的300例气管插管机械通气患者，按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组150例。对照组待出现吸痰指征后，采用密闭式吸痰管盲插吸痰，研究组于纤维支气管镜定位下递进式吸痰。比较两组患者吸痰前后的血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（OI）、心率（HR）变化;比较两组患者的吸痰间隔时间、吸痰彻底评分、吸痰舒适度评分及并发症发生情况。结果：研究组吸痰后的SpO2、OI均高于对照组，HR低于对照组（P<0.05）;研究组吸痰间隔时间及吸痰舒适度评分均显著高于对照组，吸痰彻底评分显著低于对照组（P<0.01）;研究组吸痰后的VAP、SpO2下降、气道黏膜损伤发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：气管插管机械通气患者采用纤维支气管镜定位下递进式吸痰技术，可有效提升吸痰后的血氧饱和度及氧合指数，延长吸痰间隔时间，提升吸痰后舒适感，降低吸痰中的SpO2下降及气道黏膜损伤发生率，降低吸痰后VAP发生率，值得临床应用。

【关键词】 纤维支气管镜 递进式吸痰 气管插管 机械通气

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of progressive sputum suction under the position of fiberoptic bronchoscope in patients with mechanical ventilation of tracheal intubation. Method： A total of 300 patients with endotracheal intubation and mechanical ventilation in ICU of our hospital from February 2018 to October 2019 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， 150 patients in each group. The control group was used the blindly inserted sputum suction with closed sputum suction tube after the indication of sputum suction appeared， the study group was used under progressive bronchoscopy of fiber bronchoscope to suction. The blood oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （OI）， heart rate （HR） changes of ICU patients before and after suctioning were compared between the two groups; the suction interval time， sputum suction score score， sputum comfort score and complications of the two groups were compared. Result： SpO2 and OI of the study group after sputum aspiration were higher than those of the control group， while HR was lower than that of the control group （P<0.05）; the sputum aspiration interval time and sputum aspiration comfort score in the study group were significantly higher than those in the control group， and the sputum aspiration thorough score was significantly lower than that in the control group （P<0.01）; the incidence of VAP， SpO2 decrease and airway mucosal injury in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endotracheal intubation in patients with mechanical ventilation with progressive type sputum suction under the fiber bronchoscope positioning technology， can effectively improve the sputum suction oxygen saturation and oxygenation index， extend the sputum suction time interval， after ascending sputum suction comfort， reduce the SpO2 decline in the sputum suction and the incidence of airway mucosa damage， reduce the incidence of VAP after sputum suction， worthy of clinical application.

[Key words] Fiberoptic bronchoscope Progressive suction tracheal Endotracheal intubation Mechanical ventilation

First-authors address： Xinhui District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.06.024

建立和使用人工气道是抢救危重患者的重要治疗手段。人工气道建立以后，患者的会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，再加上ICU镇静药物或肌松药的应用，患者咳痰能力下降甚至丧失，无法及时清除呼吸道分泌物，导致分泌物潴留，影响通气效果，诱发肺部感染[1]。排痰是气道管理中最基本的常规护理措施[2]，人工气道的吸痰质量也直接影响着ICU机械通气患者的治疗效果和预后，因此气管内吸痰是ICU护士应具备的一项基本护理技术，同时气管内吸痰也是一项具有潜在危险性的操作，往往存在许多相关的风险和并发症，包括气道损伤、支气管痉挛、低氧血症、肺不张、血流动力学异常改变、心跳停止甚至死亡[3-4]。如何提高吸痰的有效性和操作安全性一直是临床护理工作者不断努力探讨的课题。本文分析了本院采用纤维支气管镜定位下递进式吸痰在气管插管机械通气患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年10月本院ICU的气管插管机械通气患者300例，纳入标准：（1）均为本院ICU接收的行经口气管插管，辅助机械通气患者;（2）年龄≥18周岁;（3）临床资料完整。排除标准：（1）心肺功能不全（严重高血压、心律失常、呼吸衰竭等）、凝血功能障碍、主动脉瘤破裂风险、麻醉药物过敏、颈椎畸形、支气管哮喘等纤维支气管镜操作禁忌证;（2）各种原因导致无法配合纤维支气管镜定位操作;（3）机械通气前肺部感染。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各150例。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 吸痰指征：（1）呼吸机高压报警提示气道痰液致吸气压力增加;（2）听诊时气道内有痰鸣音或床旁听及患者痰鸣音;（3）患者出现SpO2下降，压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道降压升高、呼气末CO2升高等临床症状恶化，怀疑由气道分泌物增多引起;（4）呼吸机监测面板上出现锯齿样流速或压力波形，排除管路积水或抖动引起。吸痰方法：密闭吸痰法，将密闭式吸痰管（Kimberly-Clark公司生产的12F密闭式吸痰管）透明三通与患者气管导管连接，另一端连接呼吸机回路，尾端连接负压吸引装置，吸痰管直插到气管深部，遇到阻力后左右旋转缓慢向上提拉0.5～2.0 cm，拇指按住阀门抽吸呼吸道分泌物，吸痰完毕后，将吸痰管头端原路退出，冲洗液冲洗、消毒、晾干，每24小时更换1次吸痰管。

1.2.2 研究组 吸痰指征与对照组一致，吸痰方法：采用在纤维支气管镜定位下递进式吸痰法，取患者平卧位，调整病床高度，去除床头挡板，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，无法平卧者，可取坐位或半坐位。常规建立静脉通道，微量丙泊酚[8～12 μg/（kg·min）]持续泵入镇静处理，调整呼吸机氧浓度为100%，提升气道氧分压，确保吸痰过程中患者氧的充分供应。采用Olympus公司生产的BF-1T60纤维支气管镜，操作前采用2 mL 2%利多卡因注入气管内局麻处理，常规连接纤维支气管镜各部件，调焦处理，以石蜡涂抹于纤维支气管镜润滑。经口或鼻自视缓慢插入，伴气管切开的患者经气管切开处插入气管隆突上方，检查左、右各叶段及支气管、肺泡内痰液分布，记录各部位痰液分布位置及深度。按照纤维支气管镜记录的痰液深度标识，从浅到深分步递进式抽吸气管、支气管、肺泡内分泌物，按需留取痰液标本送细菌（真菌）培养和药敏试验。吸痰中遇到痰液黏稠的患者，注入5 mL生理盐水充分稀释痰液后，抽吸痰液。若存在血痂、痰栓难以吸出时，采用活检钳插入病灶捣碎后灌洗。若吸痰中遇到分泌物过多或黏稠十分严重时，采用α-糜蛋白酶5 mg冲洗。吸痰结束后，及时退出纤维支气管镜，按需给氧或连接呼吸机辅助通气，侧卧30 min。

1.2.3 生命体征监控 两组患者吸痰中全程均给予多功能电子监护仪监测患者的血氧饱和度（SpO2）、血压、心率（RR）、呼吸频率（HR）等指标。吸痰中密切监控患者各项生命体征，若出现以下情况（1）RR>150次/min或RR<60次/min;（2）心律失常;（3）SpO2<85%，立即暂停操作，待患者RR在100次/min左右、心律恢复正常及SpO2>90%后恢复操作。

1.3 观察指标

1.3.1 SpO2、氧合指数（Oxygenation index，OI）及HR 监测吸痰前2 min及吸痰后5 min SpO2、OI（OI=PaO2/FiO2）及HR的变化[5-6]，连续记录3 d吸痰三项指标数据，取平均值。

1.3.2 吸痰間隔时间、吸痰彻底评分及吸痰舒适度评分 （1）吸痰间隔时间：连续2次吸痰间隔时间，连续记录3 d，取平均值。（2）吸痰彻底评分：吸痰后听取胸骨上方痰鸣音，分为痰鸣音消失（1分）、减轻（2分）、未减轻或恶化（3分），连续评价3 d，取平均值。（3）吸痰舒适度评分借鉴数字化模拟评分规则，于纸上画一条10 cm横线，横线一端为0，表示极度不舒适，另一端为10，表示舒适，中间部分表示不同程度的舒适感，让患者在吸痰结束后依据自我感觉在横线上划一记号，代表吸痰舒适程度，连续评价3 d，取平均值。

1.3.3 吸痰并发症 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）诊断标准：（1）使用呼吸机48 h后发病。（2）与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变[7-8]。（3）肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者：①白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核转移;②发热，体温>37.5 ℃，呼吸道出现大量脓性分泌物;③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。SpO2下降：吸痰期间出现SpO2<85%[9]。气道黏膜损伤：吸痰前评估患者气道分泌物情况，对原本痰中无血者，吸引过程中出现痰中带鲜血，吸痰管头端处可见明显的鲜血迹时即可判定存在气管黏膜损伤[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件及对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男112例，女38例;年龄21～92岁，平均（64.35±7.29）岁;原发病：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）64例，重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）29例，胸腹部手术11例，颅脑损伤9例，多发伤8例，急性消化道出血8例，多脏器官功能衰竭（MODS）7例，急性心肌梗死6例，其他8例;急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分17～29分，平均（24.12±2.40）分。研究组男103例，女47例;年龄18～89岁，平均（64.95±7.73）岁;原发病：ARDS 59例，重度COPD 33例，胸腹部手术15例，颅脑损伤10例，多发伤9例，急性消化道出血8例，MODS 6例，急性心肌梗死5例，其他5例;APACHEⅡ评分16～31分，平均（24.58±2.71）分。两组患者的年龄、性别、原发病及APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组吸痰效果比较 吸痰前，两组患者的SpO2、OI及HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;吸痰后，研究组的SpO2、OI均高于对照组，HR低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组吸痰间隔时间、吸痰彻底评分及吸痰舒适度评分比较 研究组吸痰间隔时间及吸痰舒适度评分显著高于对照组，吸痰彻底评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.4 两组吸痰并发症发生情况比较 研究组吸痰后的VAP、SpO2下降及气道黏膜损伤发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

ICU应用先进的治疗技术，持续对病情行连续、动态定性及定量观察，并采取积极、有效的干预措施，为危重症患者提供科学、规范及高质量的生命支持，可有效改善患者的生存质量，重症患者的生命支持技术，直接反映了医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志[6]。纤维支气管镜可在清晰、明亮的直视治疗条件下辅助清除痰液，有效改善危重症患者的气管通气及换气功能[11]。近年纤维支气管镜来也越来越多地应用于重症监护病房机械通气患者中。中华医学会重症医学分会制定的《中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南》2006版中，将纤维支气管镜列入ICU的必备设备之一[12]。

传统吸痰法是利用吸痰管盲插吸痰的方式，该方式存在一定的局限性，仅对隆突以上的分泌物清除较为有效，对肺泡内及支气管内的分泌物清除效果差，且盲插下还可引起气道黏膜损伤、支气管痉挛，引起肺部感染、肺不张等并发症[13-14]。纤维支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管、气管切开套管插入段、亚段支气管甚至更细的支气管插入，光学反光镜直视下观察气管内痰液分布、痰液量及性质，与常规吸痰比较更为深入，可抵达肺段及以下支气管，更彻底的解除气道阻塞，改善危重症患者呼吸功能。苏湘芬等[15]研究发现，纤维支气管镜下吸痰可有效提升ARDS患者吸痰效果，提升28 d生存率，降低VAP发生率。另外纤维支气管镜下吸痰可收集病灶附近的分泌物行细菌/真菌培养及药敏实验，与传统吸痰比较有效避免了上呼吸道标本污染风险，提升了药敏实验的敏感性及准确性[16-17]。

本研究显示，研究组吸痰后的SpO2、OI均高于对照组，HR低于对照组（P<0.05）。说明纤维支气管镜定位下递进式吸痰对患者刺激性更輕微，患者生命体征更平稳。纤维支气管镜检查时获得的痰液分布深度作为依据确定吸痰管的送管深度，既保证了吸痰中呼吸道的密闭性，减少外界细菌入侵;还可实现更深、彻底的吸痰，减少常规吸痰的盲目性，避免了对气管及支气管黏膜损伤，提升了吸痰操作的安全性。本研究结果显示，研究组吸痰间隔时间及吸痰舒适度评分均显著高于对照组，吸痰彻底评分显著低于对照组（P<0.01）。提示纤维支气管镜定位下递进式吸痰与传统吸痰比较可延长吸痰间隔时间，提升痰液清除效果，让患者获得更舒适的吸痰体验。维支气管镜定位下递进式吸痰由浅到深抽吸气道内分泌物，高效清除呼吸道分泌物，吸痰更为彻底，延长了吸痰间隔时间，吸痰后通气及换气功能改善，舒适度更高;其次还可避免吸痰管将导管内浅部的分泌物带到深部，杜绝分泌物反流，有助于降低VAP的发生[18-19];最后在纤维支气管镜定位下，吸痰管插入深度及位置更为准确，可有效减少或避免常规吸痰盲插引起的气道黏膜损伤及由此引发的应激刺激导致SpO2迅速下降[20-21]。

综上所述，气管插管机械通气患者采用纤维支气管镜定位下递进式吸痰技术，可有效提升吸痰后的血氧饱和度及氧合指数，延长吸痰间隔时间，提升吸痰后舒适感，降低吸痰中的SpO2下降及气道黏膜损伤发生率，降低吸痰后VAP发生率，值得临床应用。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編辑：张爽）