术后程序化镇痛镇静护理干预在脑出血患者中的应用

(山东大学齐鲁医院 山东济南 250012)

脑出血具有起病急、病情进展快等特点。据调查资料显示，约80%的脑出血患者存在不同程度的神经系统受损和意识障碍的症状、体征，影响患者的生活质量及睡眠质量[1]。同时也有部分患者术后易发生躁动，导致颅内压异常波动，降低睡眠质量，甚至加快疾病进展，诱发多种并发症，最终导致治疗失败，同时也增加了护理工作的难度。因此，对脑出血患者实施可靠有效的术后镇静镇痛护理至关重要，不仅可降低疼痛对病情变化的不良影响，减少不良事件发生，同时也为脏器功能的恢复创造了有利条件，稳定机体内环境的同时改善睡眠质量[2]。常规术后护理干预效果一般，对患者镇痛镇静缺乏重视，我院为获得更好的镇静镇痛效果，应用程序化镇痛镇静护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年5月1日～2020年5月31日我院102例脑出血患者的临床资料。纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[3]中关于脑出血的相关诊断标准；符合《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》[4]中关于睡眠障碍的诊断标准；行头颅CT等影像学检查确诊；均为自发性脑出血；符合手术治疗指征；术后6 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6～13分[5]；年龄<75岁；预期寿命在6个月及以上。排除标准：合并其他脏器损伤或障碍者；出血性脑梗死、非高血压性脑出血及颅内多灶性出血者；脑出血前诊断焦虑症、抑郁症者；合并原发性睡眠障碍或因长期饮酒、药物依赖史所引起的睡眠障碍者；存在智力障碍或语言表达障碍者；临床资料缺失者。按照时间顺序对脑出血患者分组。将2018年5月1日～2019年5月31日收治的55例患者作为对照组，男28例、女27例，年龄49～75(66.13±4.24)岁；发病时间48～72(56.38±2.45)h；出血部位：右侧基底节区17例，左侧基底节区16例，丘脑12例，脑叶10例；出血量20～50(34.47±3.89)ml。将2019年6月1日～2020年5月31日收治的47例患者作为观察组，男26例、女21例，年龄52～71(65.20±3.97)岁；发病时间40～69(56.35±2.57)h；出血部位：右侧基底节区17例，左侧基底节区15例，丘脑10例，脑叶5例；出血量22～54(34.25±3.54)ml。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施术后常规护理干预。护理措施包括观察及监测指标、用药护理、五官护理、体位护理等。同时给予营养神经、脱水降低颅内压、改善脑细胞代谢等治疗[6]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施术后程序化镇痛镇静护理干预。结合院内情况，指派工作经验丰富的主治医师和责任护士制订适合脑出血患者的程序化镇痛镇静护理干预，并结合患者的情况制定镇痛及镇静护理干预方案。在正式实施程序化镇痛镇静护理干预前，要求护理人员隔10 min使用疼痛行为量表(BPS)及镇静程度量表(RASS)对患者的镇痛及镇静情况进行评价，同时结合上述两项评分调整镇痛镇静药物的使用剂量及用药速率。其中当BPS评分<2分、RASS评分-2～1分时，需要每次相隔2 h对患者的情况进行评估；若患者的评分不变，维持药物速率无需改变；若上述两项评分增加，则需要对用药进行调整，增加的速度为每小时增加0.5 μg/kg的舒芬太尼及丙泊酚；若评分降低，减少的速度为每小时减少0.5 μg/kg的舒芬太尼及丙泊酚，直至达到标准。在对患者的镇静镇痛程度进行评价时，可通过语言及肢体动作给予患者安慰。

1.3 观察指标 ①比较两组BPS[7]评分、RASS[8]评分、颅内压水平、住重症监护病房时间。BPS评价指标包括面部表情、上肢、机械通气依从性及发声，每个指标评分1～4分，得分越高表明疼痛越严重。RASS评分为+4分～-5分，0分为清醒平静，正向分数越高表示躁动感越强，负向分数越高表示镇静程度越深。采用经颅多普勒超声对颅内压实施监测。②比较两组不良事件发生率，包括意外脱管、挣扎行为、继发性脑损伤等。③比较两组护理前后多导睡眠监测(PSG)参数。采用PSG对睡眠质量进行客观评价，评价指标包括深度睡眠(3期和4期)持续时间、REM微醒觉次数、NREM微醒觉次数[9]。

2 结果

2.1 两组BPS评分、RASS评分、颅内压水平、住重症监护病房时间比较 见表1。

表1 两组BPS评分、RASS评分、颅内压水平、住重症监护病房时间比较

2.2 两组不良事件发生率比较 见表2。

表2 两组不良事件发生率比较(例)

2.3 两组护理前后PSG参数比较 见表3。

表3 两组护理前后PSG参数比较

3 讨论

脑出血病情较重且危害较大，若未能采取积极有效的方法进行干预及治疗，致残率和病死率较高，对患者的生命健康造成严重威胁。有研究报道指出，脑出血术后有相当一部分患者因躁动或疼痛等不良刺激反应，导致睡眠质量降低，诱发睡眠障碍[10]。因此，在对脑出血患者实施治疗期间加强有效的镇痛镇静护理干预至关重要，其目的在于强化镇静镇痛效果的同时，降低其对睡眠质量及其他不良事件的影响。有研究报道指出，对患者实施可靠有效的镇痛镇静方案不仅可显著调节机体的应激状态，提高患者对各项有创性操作的耐受性，同时可降低脑氧消耗以及组织代谢率，保证脑组织处于低氧状态，为后期恢复提供可靠的条件[11-12]。本研究中应用程序化镇痛镇静护理干预，同时对其护理效果进行探讨，所谓程序化镇痛镇静护理本身作为一种新型的护理干预方法，相对于常规护理方法而言不仅丰富了现代护理内涵，同时也有效地促进了护理的发展，具有综合性、连续性、动态性，可更好地结合患者实际需求解决相应的问题，发挥有针对性的镇痛镇静效果[13-14]。

本研究结果显示，两组BPS评分、RASS评分、颅内压水平、住重症监护病房时间以及深度睡眠3期持续时间、深度睡眠4期持续时间、NREM微醒觉次数比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。表明术后程序化镇痛镇静护理干预可获得更低的镇静镇痛评分，颅内压水平也相对降低，住院时间较短，且术后并发症发生率也较低，同时可进一步调整睡眠，在一定程度上避免了睡眠紊乱和障碍等情况的发生，有效改善睡眠质量，促进患者康复，与既往研究[15]报道一致。另外，程序化镇痛镇静护理干预的实施还具有以下几点优势：明显消除人机对抗，缓解负性情绪，保证治疗顺利进行；降低患者的代谢及氧需氧耗，为器官功能的恢复获得更有利的条件；有效改善睡眠质量，可发挥较强的诱导遗忘作用[16]。

综上所述，程序化镇痛镇静护理干预应用于脑出血患者可获得更好的镇痛镇静效果，降低颅内压水平，缩短住重症监护病房院时间，改善睡眠质量，降低不良反应发生率，值得临床推广。