医院处方前置审核系统的建立及对门诊处方质量的影响

赵成龙，王 丽，付中华，左兴盛，王亚芹，方凤琴

(河南省人民医院药学部，郑州 450003)

国家卫生健康委员会等部门印发的《医疗机构处方审核规范》明确指出药师为处方审核第一责任人。近年来，许多大型医院已经开展处方审核工作[1-2]，表明处方审核可以提升医疗机构的合理用药水平[3]，助力医院药学转型发展[4]。河南省人民医院是较早实现全医嘱前置审核的医疗机构之一，现介绍本院开展处方审核的实践过程，针对处方审核工作中的难点探索解决办法，并对门诊处方前置审核的实施效果进行回顾性分析，以期为医疗机构开展处方审核工作提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本院门诊处方前置审核工作自2018年下半年开始，采取逐科覆盖的模式，最终实现门诊全覆盖。选取本院2018年1-6月处方前置审核系统上线前的处方和2019年1-6月、2020年1-6月处方前置审核系统上线后的门诊处方进行分析。

1.2 方法

1.2.1 成立处方前置审核管理工作组 在开展处方前置审核工作前，医院印发《处方前置审核工作实施方案》，成立处方前置审核管理工作组，明确分工，密切合作，确保处方前置审核工作规范、有序进行。

1.2.2 审方流程 本院采用的是四川美康公司的PASS药师审方干预系统，该平台根据PASS合理用药系统的知识库制订审核规则，系统内置了超过1600万条审核规则，31个审查项目。经过不断优化，目前审方流程见图1。

图1 处方前置审核流程图

1.2.3 审方规则库修订流程 处方管理服务中心根据收集到的问题类型、药品类型等信息，对处方审核问题进行分类管理，具体分类如下。(1)A类：规则库自身问题，包括审方药师在日常工作中发现的属于规则库本身需要完善的问题，系统升级后需要更新的规则和药品说明书中有明确要求的规则。(2)B类：重点监控药品问题，包括本院及上级卫生行政部门限定的重点监控药品，超出药品说明书中适应证、用法用量等限定的各类处方问题。(3)C类：涉及使用科室较少的治疗性药品问题，此类问题相对易于沟通并达成共识。(4)D类：涉及使用科室较多的治疗性药品问题，此类问题因涉及面广，难以达成共识。

针对A类和B类问题，由处方管理服务中心填写《处方审核规则修订备案表》，提交医务部和药学部备案，并对规则库进行修订。针对C类和D类问题，由处方管理服务中心填写《处方审核问题沟通反馈表》，向相关临床科室征求意见，达成共识后，提交医务部和药学部备案，并对规则库进行修订；如不能达成共识，则提交医院药事管理委员会讨论。处方审核系统规则库修订相关表格见图2，修订流程见图3。

图3 处方前置审核规则库修订流程

1.2.4 处方审核质量指标 《医疗机构处方审核规范》提出建立处方审核质量监测指标体系，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价。本院结合审方软件特点，制订了系统拦截任务数、系统审核后医师修改率、药师干预数、药师干预率、药师干预有效率、处方合理率等指标，均可直接由软件统计得到，见表1。

表1 处方审核质量监测指标体系

1.3 观察指标 统计2018年1-6月、2019年1-6月和2020年1-6月三个时间段本院门诊处方的不合理问题类型，比较实施处方前置审核前、后本院门诊处方合理率及不合理问题类型变化。

2 结 果

2.1 门诊处方合理率的比较 处方前置审核系统运行后，门诊处方合理率由2018年1月的73.99%提升至2020年6月的97.74%。2018年1-6月、2019年1-6月以及2020年1-6月的门诊处方平均合理率分别为(76.67±4.89)%、(93.33±1.05)%和(96.58±1.66)%，处方合理率逐年提升。2019年、2020年的门诊处方平均合理率与2018年有显著性差异(P<0.001)。

2.2 门诊处方不合理类型的比较 处方前置审核系统运行后，除了门诊处方不合理率显著降低，门诊处方不合理问题类型也有所变化(见表2)。不合理问题类型1(开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全)和类型3(遴选的药品不适宜)在门诊总处方中的占比逐年降低，差异有统计学意义(P<0.05)。不合理问题类型2(适应证不适宜)和类型7(不良药物相互作用)占比逐年增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。2020年不合理问题类型4(药品剂型或给药途径不适宜)和类型5(用法、用量不适宜)占比较2018年降低，但2019年有所升高，三组之间比较具有统计学差异(P<0.05)。三个时间段中不合理问题类型6(重复给药)占比先降低后升高，但三组之间无统计学差异(P>0.05)。

表2 处方前置审核系统应用前后门诊处方不合理类型的比较

3 讨 论

本院在实施处方前置审核后，处方合理率大大提高，与文献报道相一致[3，5-8]。处方前置审核系统将信息系统与人工审核相结合，有效提高了处方审核的效率和质量，优化了药学服务流程，促进了合理用药。

在实施处方前置审核后，处方合理率大大提高的同时，不合理问题类型也发生了改变。其中，“开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全”和“遴选的药品不适宜”占比逐年降低；与2018年相比，2020年不合理问题类型“药品剂型或给药途径不适宜”和“用法、用量不适宜”占比亦降低，说明处方前置审核的实施明显提高了处方质量。但不合理问题类型“适应证不适宜”和“不良药物相互作用”占比增加，原因是随着审方系统规则库逐步优化，更多的不合理问题显现出来。不合理问题类型“药品剂型或给药途径不适宜”和“用法、用量不适宜”占比出现先升高后降低的现象，与审方规则的设定和完善有关。

在处方前置审核系统逐步完善的过程中也遇到了一些问题。(1)假阴性问题，即处方用药实际不合理而系统未筛选出的问题[9]。该类问题虽然比例较小且不易发现，但可能对患者的用药安全造成严重威胁。针对此类问题，可以采取多种改进措施：加强处方点评工作，根据处方点评的结果优化处方审核规则库；审方药师加强与调剂药师和静配药师的沟通，建立沟通反馈机制，发现问题及时解决；加强新药信息整理、合理用药软件信息维护等工作，保障信息及时更新。(2)无效警示过多，这会造成医师弹框提醒疲劳，并可能导致医师漏掉重要的系统提醒，增加潜在不合理用药的发生。因此，开展处方审核需要在无效警示与必要的用药提醒间找到平衡[10]。无效警示主要集中在药物禁忌症、药物相互作用、超适应证用药等类型的问题，可以采取以下改进措施：加强超说明书用药备案工作，增加药物适应证，减少超适应证问题的警示；将药物禁忌症及药物相互作用类型的问题进行分级管理，同时提高系统警示级别，减少低级别问题的警示。(3)处方审核缺乏统一指标。处方审核质控指标主要是处方审核率、处方干预率、处方合理率等，虽然均为定量指标，但尚无统一规定。在医疗机构开展处方审核工作的初期，处方审核率普遍较高，而处方干预率可能较低，随着处方审核工作的推进，指标水平可能发生明显变化。

总之，本院实施处方前置审核工作以来，随着对处方审核信息系统及规则库的不断优化，处方合理率明显升高，对提高处方质量，减少用药差错以及促进合理用药有很好的推动作用。