多学科协作诊疗模式在急性上消化道大出血救治中的应用效果

李发旺 高凯锋 罗维香

甘肃中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900

急性上消化道大出血是一种起病急、变化快的急重症，若不能及时诊断，有效处置，会危及患者生命。临床诊疗过程中往往会遇到因抢救流程不熟悉、治疗方法选择不恰当，延误时间，导致患者救治有效率下降，甚至死亡［1］。有研究表明，在高龄伴有严重病变、顽固性出血患者中病死率可达25%～30%［2］。以往患者就诊因就诊科室不同，往往针对不同病因及病情，单学科诊疗及会诊模式很难及时有效地解决上消化道出血问题，导致未能正确诊断治疗，病情延误［2］。为此，我院结合实际情况，建立了多学科协作诊疗模式（multidisciplinary diagonosis and treatment pattern，MDT）救治急性上消化道出血患者，取得了较好的效果。本文回顾性分析我院以往非MDT 模式诊治的急性上消化道大出血患者与多学科联合模式治疗临床效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1～12 月于我院住院的62 例未经过MDT 治疗的急性上消化道大出血患者及2019 年1～12 月采用MDT 诊治的 62 例急性上消化道大出血患者的临床资料。MDT 组男性38 例，女性 24 例，年龄 30～84 岁，平均年龄（58.4±0.2）岁；非MDT 组男性 35 例，女性 27 例，年龄 32～85 岁，平均年龄（59.1±0.1）岁。两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：患者诊断均符合我国急性上消化道出血诊治指南中诊断标准［3］。出血部位在上消化道，短时间内出血量大于1000mL 以上，以呕血、黑便为临床表现，伴有头晕、心慌、气短、出汗、血压下降等症状［4］。排除标准：①不配合治疗的患者（包括转院或者放弃治疗者）；②上消化道出血证据不足者；③临床资料不完善不能完成收集资料者。

1.3 方法 对照组采用常规急诊救治方法。①卧床，监测四大生命体征，观察神志、尿量；必要时留置胃管观察胃内容物颜色；急诊化验血常规、生化、凝血时间；依据Blatchford 评分初次评估患者病情［5］。②迅速建立静脉通道，补充血容量，遵循“先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”原则，纠正血容量不足，出血量多有休克症状出现，Hb＜70g/L 或血细胞比积＜20%；心率 120 次/分；收缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低幅度30mmHg，经补液治疗不能恢复者，可输注洗涤红细胞。③经内科保守治疗患者病情稳定后行急诊（床旁）胃镜检查，根据镜下表现及出血原因，选择不同治疗方法（钛夹、药物注射、电凝、硬化剂注射、套扎等）［6］。

MDT 组病例在非MDT 组治疗方法的基础上，实施多学科诊疗模式，即接诊急性上消化道大出血患者后紧急请相关科室（消化科、内镜中心、输血科、检验科、介入科、普外科）会诊，进行病情评估，规范诊疗流程，优先选择最佳治疗，针对不同病因采取不同的治疗方法：如胃十二指肠溃疡及急性胃黏膜病变出血，首选PPI 制剂，奥美拉唑首剂40mg 静注，继以4mg/h 持续静滴，维持3～5d；食道胃底静脉曲张破裂出血者，出血量大，镜下见到有活动性出血时先行三腔两囊管压迫止血，再择期行镜下介入治疗；贲门黏膜撕裂者行镜下钛夹夹闭；胃癌、部分胃溃疡出血先行介入栓塞止血，再择期手术治疗；恒径动脉出血用钛夹夹闭或根部注射硬化剂，择期手术治疗。

1.4 疗效判定标准 治愈：①经积极补液扩容止血治疗呕血、黑便停止；②循环衰竭表现明显改善，血压恢复正常并稳定；③血红蛋白浓度、红细胞计数持续回升，大便潜血为阴性；④尿量恢复正常，尿素氮下降。⑤胃管内无新鲜血引出。⑥内镜检查结果证实出血停止或基本停止。有效：①经积极补液扩容止血治疗呕血、黑便基本停止；②循环衰竭表现基本改善，血压恢复正常并稳定；③血红蛋白浓度、红细胞计数有所回升；④尿量恢复正常，尿素氮下降。⑤胃管内抽吸液较为清亮。⑥内镜检查结果证实出血基本停止。无效：上述几项观察指标在治疗前后没有太大变化，或24 小时后再次出血，病情继续恶化，或死亡［7］。出血停止时间判断方法：①临床上患者呕血、黑便停止；②经补液扩容止血治疗血压恢复正常并稳定，血尿素氮下降；③血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积逐渐恢复正常。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料进行t 检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较 MDT 组治疗有效率高于非MDT 组。见表1。

2.2 两组患者其他观察指标比较 MDT 组与非MDT组相比，出血停止时间，等待时间，术中出血量，住院时间，住院费用等指标显著降低（P＜0.05），死亡率下降较为明显（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗有效率比较（例）

表2 两组患者其他观察指标比较

3 讨论

上消化道大出血是临床工作中常见急危重症之一，尤其是急性大量出血患者往往发病急、进展迅速，死亡率高。在临床诊疗中由于医院相关科室之间相互协作不紧密、分工不明确，导致抢救过程慌乱无序；而传统的单个科室经验性治疗及会诊模式往往难以及时有效地发现病因所在，导致病情延误［8］。

MDT 是指临床多个科室针对同一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，制定最合理的个体化、连续化的综合有效的治疗方案［9］。上消化道出血的诊疗手段主要包括药物止血、内镜夹闭、介入手术、手术切除等［10］。对于轻症患者，药物或内镜治疗疗效尚可，但对于重症患者可能还需要介入或手术治疗，故个体化有效治疗方案的预先制定尤为重要［11］。

本研究结果显示，MDT 组治疗有效率明显高于非MDT 组。另外，MDT 组出血停止时间，等待时间，术中出血量，住院时间，住院费用等指标显著降低。MDT 组死亡率低于非MDT 组。提示多学科诊疗模式可以有效快速救治上消化道出血患者，降低死亡率［12］。

综上所述，对于急性上消化道大出血患者若不能得到及时有效救治，最后导致延误病情，增加了患者的死亡风险［13-14］。建立以消化科、内镜中心、麻醉科、介入科、普外科等多学科协作模式，检验科和输血科密切配合抢救患者的规范化救治流程，确定切实可行的临床路径，从而提高了抢救成功率，减少了输血量，节省了住院费用［15-16］，具有临床推广价值。