视黄醇结合蛋白4和C反应蛋白血清水平与绝经后乳腺癌发生转移的相关性

程晓晗，张杰

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性因癌症死亡的主要原因。在我国，绝经后乳腺癌的发病率逐年升高，严重威胁女性健康。乳腺癌的死亡通常是由于在肿瘤晚期发生复发和远处转移。因此，对于寻找能准确预测乳腺癌转移的生物标记物具有重要意义。目前已有大量的研究表明，包括年龄、肥胖、种族、初潮史、使用激素、饮酒、吸烟、生活习惯等都是发生乳腺癌的危险因素。肥胖是绝经后乳腺癌的独立危险因素，而在绝经前女性中尚未发现此关联。肥胖症导致的全身慢性炎症在乳腺肿瘤局部及全身转移中有着重要的生物学意义。炎症通过多种肿瘤支持物影响乳腺癌的进展和转移。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种经典的炎症标记物，已被证明在乳腺癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤中升高。视黄醇结合蛋白4（Retinol-binding protein4，RBP4）是一种血浆转运蛋白，多项研究表明其在炎症发展中起重要作用，可增加动脉粥样硬化的发生，是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病及肥胖的危险因素。本研究通过对绝经后乳腺癌病人血清RBP4和CRP水平进行检测分析，旨在探讨RBP4联合CRP作为血清标记物预测绝经后乳腺癌发生转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年11月至2020年6月蚌埠医学院第二附属医院收治的乳腺癌病人534例，其中绝经后乳腺癌病人387例，筛选出符合条件的156例病人纳入本研究。将出现淋巴结转移和（或）远处转移病人为观察组（82例），未出现转移病人为对照组（74例）。纳入标准：①所有病人均为绝经后女性，绝经标准参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2019》；②所有病人均经组织病理诊断为原发性乳腺癌；③所有病人均为确诊后首次入院治疗；④出现淋巴结转移和（或）远处转移均经CT、MRI、PET-CT等影像学诊断，部分经病理诊断；⑤有完整的病历资料，包括年龄、体质量指数（BMI）、月经情况、肿瘤免疫组织化学分析、淋巴结转移、肿瘤TNM分期等。排除标准：合并其他恶性肿瘤、感染性疾病、内分泌疾病、自身免疫性疾病、肝病、肾病等病人。病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 所有病人在接受系统性化疗、放疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及手术等乳腺癌规范化治疗前抽取血液样本。病人禁食12 h以上，静脉采血3 mL，30 min内在2～8℃3 000 r/min离心10 min，置于-20℃保存，所有标本在1周内完成检测，检测方法严格按试剂盒说明书规定步骤检测。RBP4检测采用ELISA分析法，试剂盒及多克隆抗体由美国R&D公司提供。酶标仪由美国Molecular Devices公司提供。CRP采用贝克曼DXC800全自动生化分析仪及配套试剂检测。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄（52.68±1.21）岁，其中包括68例浸润性导管癌、12例浸润性小叶癌、炎性乳腺癌1例、1例黏液癌。对照组年龄（51.83±1.30）岁，其中65例浸润性导管癌、5例浸润性小叶癌、3例导管原位癌、1例黏液癌。两组间年龄、肿瘤病理分型、初潮年龄、绝经年龄比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性（表1）。

2.2 logistic回归分析 以是否发生转移为因变量，各影响因素作为因子进行单因素logistic回归分析。结果提示BMI、RBP4、CRP、雌激素受体状态、人类表皮生长因子受体2（Her-2）、Ki67、肿瘤大小及淋巴转移均有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行多因素logistic回归分析，以P＜0.05作为选入变量的标准，P＞0.1作为剔除变量的标准，采用向前逐步回归法进一步筛选变量，结果提示激素受体阴性、Her-2阴性、Ki67≥14%、高RBP4、高CRP是绝经后乳腺癌发生转移的危险因素（P＜0.05）。（表2）。

2.3 两组血清RBP4、CRP浓度比较 观察组血清RBP4及CRP水平显著高于对照组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 骨转移与内脏转移病人血清RBP4、CRP浓度 在82例已转移的病人中，发生骨转移33例，肺转移18例，肝转移17例，脑转移7例，41例仅出现内脏转移，18例病人出现≥3个部位的转移。将仅发生骨转移和内脏转移病人血清RBP4、CRP浓度进行比较，结果提示发生内脏转移病人血清RBP4水平显著高于发生骨转移病人（P＜0.05）。两组CRP差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 RBP4、CRP及两者联合检测价值分析 以RBP4及CPR作为测试变量，绘制ROC曲线。结果显示RBP4联合CRP检测乳腺癌转移的曲线下面积为0.824，高于单独检测（图1）。RBP4联合CRP检测绝经后乳腺癌转移有更高的诊断价值（表5）。

表1 绝经后乳腺癌156例观察组和对照组一般资料比较/例（%）

3 讨论

近年来，由于手术方式的不断改进和新型靶向药物的问世，早期乳腺癌的治愈率明显提高，然而晚期发生转移的病人预后仍较差，死亡率高，因此，早期预测乳腺癌发生转移成为临床研究的热点。我们的研究结果显示，血清RBP4与CRP浓度是绝经后乳腺癌的独立危险因素，且与肿瘤转移有明显的相关性。

表2 绝经后乳腺癌发生转移的多因素logistic回归分析

表3 绝经后乳腺癌156例血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）和C反应蛋白（CRP）浓度比较/±s

表4 骨转移及内脏转移病人血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）和C反应蛋白（CRP）浓度比较/±s

图1 视黄醇结合蛋白4（RBP4）和C反应蛋白（CRP）诊断绝经后乳腺癌转移的ROC曲线

表5 视黄醇结合蛋白4（RBP4）和C反应蛋白（CRP）及两者联合诊断在绝经后乳腺癌转移中的AUC分析

RBP4是一种新型脂肪因子，而经典的脂肪因子包括脂联素、瘦素等已被大量研究证明与绝经后乳腺癌的发生密切相关，而与绝经前乳腺癌发病无明显相关性。但目前关于RBP4的报道多集中在全身代谢性疾病及肿瘤的发生领域。王亚锋等研究发现RBP4或许能用于早期口腔鳞癌的诊断。有研究发现，胰腺癌病人血清中RBP4的水平与肿瘤的发生呈正相关。此外，RBP4的升高与卵巢癌、肠癌的发生密切相关。Papiernik等发现，RBP4在体外主要通过toll样受体4（TLR4）诱导内皮细胞产生炎症，部分通过c-Jun N末端激酶（JNK）及P38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路介导，并证明RBP4增加乳腺肿瘤细胞的转移及血管生成的能力。

乳腺癌复发转移的部位与病人预后密切相关。在其他相关的研究中，晚期乳腺癌发生转移最常见的部位是骨，同时也是最早发生转移的部位。在本次收集的病例中，发生骨转移占40.2%，其次为肺转移、肝转移及脑转移，分别占比21.9%、20.7%及8.5%。与Schröder等报道的骨是乳腺癌最常见的转移部位结果一致。有研究报道，发生内脏转移的乳腺癌病人总体生存期较无内脏转移的病人有明显缩短，发生骨转移病人预后明显优于内脏转移病人。本研究证明，高浓度RBP4是绝经后乳腺癌发生转移的独立危险因素，在发生内脏转移病人体内BRP4水平高于发生骨转移病人。提示早期检测RBP4能用于判断病人预后，预测病人出现转移的风险，提高病人生存率。

CRP是一种急性炎症期反应蛋白，CRP的升高见于急性或慢性炎症，而慢性炎症在恶性肿瘤的发病机理中起重要作用。在发生恶性肿瘤时，病人血清CRP浓度可以在没有其他任何炎症状态时升高，在肿瘤的进展中全身炎症水平也将发生变化。肿瘤的进展是一个复杂的过程，不仅取决于肿瘤的内在性质，还取决于它与机体细胞的相互作用。现有的研究证明CRP可能是肿瘤预后的重要因素。肿瘤的生长可能导致组织发生炎症，表现为CRP的升高。CRP的升高仅提示体内出现局部组织损伤或者肿瘤发生坏死的非特异性炎症，同时创造了一个有利于肿瘤产生、增殖、转移的微环境。在一项病例对照研究中，研究者发现，CRP水平的升高与乳腺癌风险增加和不良预后有显著相关性。细胞脂肪因子和炎症指标可能是肥胖和绝经后乳腺癌之间的联系机制，RBP4、CRP均参与乳腺癌转移的病理过程，以炎症为中心环节参与乳腺肿瘤细胞的转移。本研究证明在发生转移的病人血清中CRP水平高于未出现转移的乳腺癌病人，且RBP4联合CRP检测，ROC曲线下面积大于单项检测。以上结果表明，RBP4联合CRP可作为预测绝经后乳腺癌转移的血清学指标。

近年来，关于早期乳腺癌无论是局部治疗还是全身治疗都有了很大的进展。但对于出现复发转移的乳腺癌，目前相关的组织学标记物和有效的治疗靶点只有雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及Her-2。此外Ki67、增殖细胞核抗原、微染色体蛋白等作为肿瘤增殖标记物有望成为临床上判断乳腺癌预后的又一重要生物学指标。研究发现，激素受体阳性病人有发生骨转移的倾向，与激素受体阴性病人倾向内脏转移相比具有更好的预后。Bleckmann等证明Ki67可用于乳腺癌病人发生肝转移，且与预后密切相关。本研究在控制相关混杂因素后进行多因素logistic回归分析，结果显示高RBP4、高CRP、激素受体状态、Her-2、Ki67均为绝经后乳腺癌发生转移的危险因素，与先前研究结果一致。

目前临床上通常采用检测肿瘤标记物进行早期判断乳腺癌是否发生转移，但肿瘤标记物存在特异性及敏感性较低的问题。本研究发现，发生转移的乳腺癌病人血清RBP4及CRP水平显著高于未发生转移的病人，提示对于预测乳腺癌发生转移具有评估价值。且RBP4及CRP作为血清学指标具有简便、经济、可动态观察及对特定肿瘤有较高的敏感性和特异性等优点。围绕炎症因子及细胞脂肪因子的研究，可以为肿瘤的靶向治疗提供新的理论支持，在肿瘤的预后和转归中发挥独特作用。总之，在本研究中，我们发现炎症因子CRP及细胞脂肪因子RBP4与乳腺癌的转移密切相关。此后，我们将继续进行RBP4、CRP与乳腺癌转移的前瞻性研究，进一步了解RBP4及CRP与乳腺癌转移的因果关系及变化趋势，探索潜在的分子机制。