经皮环甲膜穿刺置管院前急救治疗急性上呼吸道阻塞121例

杨明，田雪，李青，于巧青，田雨

急性上呼吸道阻塞主要由呼吸道内异物引起，临床表现呼吸频率增快、紫绀、呼吸节律和深度改变，伴有辅助呼吸肌运动加强，可影响心脏功能，引发急性呼吸衰竭，若救治不及时可引起窒息，直接威胁病人生命安全。快速疏通呼吸通道是急性上呼吸道阻塞救治中第一重要步骤。气管插管、环甲膜穿刺、面罩吸氧为目前救治急性上呼吸道阻塞的常规方法，能缓解病人的呼吸困难，但整体治疗效果有待提高。近年来，经皮环甲膜穿刺置管逐渐应用于院前急救中，通过经皮环甲膜穿刺置管术救治上呼吸道阻塞病人，可取得良好救治效果，但其在上呼吸道阻塞中的应用效果鲜有报道。基于此，本研究通过对我院227例急诊科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探究经皮环甲膜穿刺置管的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。选取2006年5月至2016年5月廊坊市人民医院急诊科院前急救的急性上呼吸道阻塞病人227例，其中采用经皮环甲膜穿刺置管治疗的病人121例，作为观察组，采用常规治疗（气管插管、环甲膜穿刺、面罩吸氧）的病人106例作为对照组。两组体质量、发病原因、年龄、家庭住址、性别比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 急性上呼吸道阻塞227例一般资料比较

1.2 选例标准 纳入：（1）均为成功救治的急性上呼吸道阻塞病人；（2）临床资料完整；（3）无肺结核、肺部感染等肺部疾病；（4）发病前无认知功能障碍，无沟通交流障碍；（5）病人均签署知情同意书。排除：（1）恶性肿瘤病人；（2）严重感染性疾病病人；（3）凝血功能障碍者；（4）有上呼吸道手术史者；（5）严重心脑肝肾功能不全者；（6）传染性疾病病人；（7）妊娠或哺乳期女性病人。

1.3 方法 观察组：采用经皮环甲膜穿刺置管治疗，（1）准确定位，穿刺定位：病人平卧，保持头部呈后仰位，颈前区域进行消毒并铺巾，用穿刺针从环甲区皮肤中心向下进针，进针至0.5 cm左右有落空感时，确定穿刺针在管腔后即拔除，如不明确可采用注射器针管抽吸空气确定。（2）穿孔扩张，改善呼吸：采用血管钳扩张穿刺通道，如有分泌物，用吸引器吸除。（3）迅速插管，颈部固定：采用带有管芯的气管套管从已形成的穿刺孔插入管腔内，迅速拔除管芯，并予以颈部固定，从套管内给氧或用高频呼吸机喷射给氧进行辅助呼吸。完成后配合心肺复苏，进行现场救治，常规行血氧饱和度监测、心电监护、动脉血气分析。

对照组：采用常规治疗，接到病人后，即刻行气管插管、面罩吸氧等治疗，其中气管插管21例、环甲膜穿刺39例、面罩吸氧46例，配合心肺复苏，进行现场救治，建立心电监护、血氧饱和度检测、动脉血气分析。

1.4 观察指标 （1）两组治疗情况，包括建立气道时间、使用器械数目。（2）两组治疗效果，包括呼吸稳定时间、呼吸困难改善时间、呼吸稳定时间、心率恢复正常时间。（3）两组并发症（出血、感染、喉水肿、声音嘶哑、气管损伤）发生率。（4）两组治疗前、治疗后10 min、20 min血气分析指标，包括动脉血氧分压（PaO）、血氧饱和度（SaO）、动脉血二氧化碳分压（PaCO），采用美国雅培i-STAR300全自动血气分析仪测定。（5）两组病人对救治工作满意度，病人出院时采用我院自制“急性上呼吸道阻塞救治满意度调查问卷”（信度为0.841，内容效度为0.858）评定，从救治时间、救治效果、并发症等方面评估，总分范围0～100分，分为非常不满意（0～49分）、不满意（50～69分）、一般（70～79分）、满意（80～90分）、非常满意（＞90分），（非常满意+满意）/总例数×100%=满意率。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较 两组使用器械数目对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组建立气道时间较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 急性上呼吸道阻塞227例治疗情况对比/±s

2.2 两组治疗效果比较 观察组呼吸稳定时间、呼吸困难改善时间、呼吸稳定时间、心率恢复正常时间均较对照组短，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后血气指标比较 治疗前，两组PaO、SaO、PaCO对比均差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后10 min、20 min，两组PaO、SaO均较治疗前提高，且观察组高于对照组，两组PaCO均较治疗前降低，且观察组低于对照组，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ=13.068，P=0.000）。见表5。

2.5 两组对救治工作满意度比较 观察组对救治工作的总体满意度优于对照组（χ=7.825，P=0.005），且观察组满意率明显高于对照组（Z=3.184，P=0.001）。见表6。

3 讨论

21世纪，现代急诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型的急救医疗技术中心和急诊医学科学研究中心，可对急、危、重病人实行一站式急救医疗服务，在遇到突发疾病、意外伤害时，能在最短时间内得到专业、科学的救治，其中，院前急救是重中之重。

表3 急性上呼吸道阻塞227例治疗效果比较/±s

表4 急性上呼吸道阻塞227例治疗前后血气指标比较/±s

急性上呼吸道阻塞是院前急救中常见危重急症之一，具有发病急骤、抢救时间窗短、危险性高等特点。因此，急救人员应在院前抓紧稍纵即逝的抢救机会，以最简便、快速、安全、损伤小、并发症少的方式建立人工气道，提高病人的救治率和存活率。在院前急救中，单纯的环甲膜穿刺为常用方法之一，由于穿刺针孔径较小，创伤性低，在缓解病人的呼吸困难方面具有一定效果，但无法解除上呼吸道阻塞症状，因此，经皮环甲膜穿刺后，通过穿刺通道置入气管导管，不仅可替代气管插管，还能有效建立呼吸循环支持，配合心肺复苏术，能取得良好救治效果。

近年来研究指出，经皮环甲膜穿刺置管通气能够对病人迅速建立呼吸通道，改善病人的呼吸循环系统，纠正病人体内缺氧状态，是对病人进行应急救的重要手段之一。本研究发现，与常规救治方案相比，采用经皮环甲膜穿刺置管对急性上呼吸道阻塞病人进行院前救治，能显著缩短建立气道时间，且能有效促进病人呼吸及心跳恢复。总结其优势在于：（1）经皮环甲膜穿刺建立通道，通过环甲膜进行顺行插管，可有效减少救治过程中创伤，同时能降低并发症发生风险。（2）在院前急救现场进行经皮环甲膜穿刺置管救治上呼吸道阻塞病人，操作更简便安全，能快速建立呼吸通道、恢复病人的呼吸功能，为急诊进一步救治赢得先机和时间，提高病人的抢救成功率和存活率。（3）应用经皮环甲膜穿刺置管，不仅能建立暂时的人工气道，还可给予病人机械通气或麻醉等其他治疗措施。本研究结果还显示，观察组治疗后10 min、20 min PaO、SaO均高于对照组，PaCO低于对照组，观察组并发症发生率仅为16.53%，显著低于对照组的37.74%，可见经皮环甲膜穿刺置管能显著改善病人缺氧状态，有助于降低机体缺氧引起的组织、器官损伤，且并发症少，利于改善病人预后，促进病人康复。此外，本研究发现病人对经皮环甲膜穿刺置管的救治的总体满意度优于对照组（Z=3.184，P＜0.001），是一项易于病人接受的救治措施，可行性较高。

表5 急性上呼吸道阻塞227例并发症发生率对比/例（%）

表6 急性上呼吸道阻塞227例对救治工作满意度比较/例（%）

笔者认为，加强经皮环甲膜穿刺置管在急性上呼吸道阻塞病人院前急救的研究，有利于加强急诊科院前急救的建设，提高卫生医疗服务质量，完善上呼吸道阻塞病人在院前急救中的相关难题；有利于在同领域中为上呼吸道阻塞病人的院前急救的发展提供新的诊疗措施和救治原则；有利于提升区域卫生医疗服务质量，规范、统一区域救治原则，促进地方医疗卫生事业的发展。

综上，对急性上呼吸道阻塞病人施行院前经皮环甲膜穿刺置管救治，效果显著、创伤小、安全性高，能有效促进病人呼吸、心跳及血氧状况恢复，病人满意度高，具有较高应用价值及前景，值得推广。