2016—2018年某医院耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药性及临床特征分析

余建洪，李敏，何小平，陈喻，张肃川，张小丹

铜绿假单胞菌属非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于医院环境中，在全国细菌耐药监测网（CARSS）发布的《2017年全国细菌耐药监测报告》中排列第四。其中，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（carbapen‐em-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）是临床常见的多重耐药菌之一，对临床治疗具有重要挑战，被WHO认定为需优先开发新抗菌药物的耐药菌，不同国家、不同地区间CRPA的检出率存在差异，本地区耐药监测数据对临床经验用药和感控策略的制定更具指导价值。因此，本研究对本院近3年CRPA的耐药性及临床特征进行分析，同时探讨CRPA对病人住院费用和住院天数等指标是否存在影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

选取2016年1月至2018年12月自贡市第一人民医院微生物室分离的铜绿假单胞菌非重复菌株。

1.2 培养基

血平板、麦康凯平板及普通MH琼脂平板为郑州安图产品，需氧和厌氧微生物培养瓶为美国BD公司产品。

1.3 药敏试剂

药敏卡为法国Bio-Mérieux VITEK 2-Compact微生物系统配套产品，药敏纸片为温州康泰产品，E-Test条为郑州安图产品。

1.4 病人临床信息收集

通过查阅医院管理信息系统，获得病人的临床诊断、住院费用、住院天数、抗菌药物使用情况、有创机械通气与否、糖皮质激素使用与否、是否入住ICU等信息。

1.5 细菌培养、鉴定及药敏

细菌培养按照《全国临床检验操作规程》（第4版）操作，细菌鉴定及药敏试验为VITEK 2-Compact微生物系统上机检测，卡片类型为CN+AST-GN13，同时进行补充药敏试验，即采用纸片法对氨曲南、美罗培南进行补充药敏试验，以及E-TEST法对亚胺培南或美罗培南耐药的菌株进行复核。操作方法及判断标准参照当年美国临床实验室标准化研究协会（CLSI）文件标准。

1.6 质量控制

质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853，质控方案参照当年CLSI文件标准。

1.7 统计学方法

采用WHONET 5.6软件对细菌耐药性及临床分布进行统计，药敏折点采用当年CLSI折点标准，采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，三组检测率比较采用χ检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRPA的检出情况

2016—2018年自贡市第一人民医院微生物室共分离出铜绿假单胞菌936株，其中CRPA 92株，检出率为9.83%，3年间铜绿假单胞菌及CRPA数量呈先升高后降低特点，但CRPA检出率呈稳定趋势，差异无统计学意义（χ=0.725，P＞0.05）。见表1。

2.2 CRPA的科室分布

92株CRPA分布于20个临床科室，其中以呼吸内科最多，占31.52%，其次为重症医学科（13.04%）和泌尿外科（9.78%）。见表2。

表1 2016—2018年自贡市第一人民医院微生物室分离耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）的检出情况

表2 2016—2018年自贡市第一人民医院微生物室分离耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）的科室分布

2.3 CRPA的标本类型及年龄分布

92株CRPA分布的标本类型中，以痰液（78.26%）和尿液（13.04%）为主，其次为血液（3.26%）、创面分泌物（2.17%）、腹水（2.17%）和脓液（1.09%）。而CRPA主要分布于51岁以上人群（占85.87%），其中＞60～70岁最多见，占28.26%（26/92）。见表3。

2.4 CRPA感染病人接收的治疗情况

CRPA感染病人中，分别有50.00%（46例）和20.65%（19例）病人接收了两种及三种抗菌药物联合治疗，而仅29.35%的病人只接收了一种抗菌药物治疗。在92例CRPA感染病人中，有29例（31.52%）进行了有创机械通气治疗，有53例（57.61%）进行了静脉滴注糖皮质激素抗炎治疗，有34例（36.96%）有入住ICU治疗。

2.5 CRPA感染病人的住院费用及住院天数

92例CRPA感染病人平均住院费用为87 193元、平均住院天数为51d，较碳青霉烯类非耐药铜绿假单胞菌的感染病人（平均住院费用及住院天数为68886元及34d），其平均住院费用及平均住院天数均明显增加，增加额度分别为18307元和17d，增加幅度分别为26.58%和50.00%。

表3 2016—2018年自贡市第一人民医院微生物室分离耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）病人的年龄分布

2.6 CRPA对抗菌药物的耐药性

92株CRPA中有83株（90.22%）对亚胺培南耐药，而有64株（69.57%）对美罗培南耐药，两者的耐药率差异有统计学意义（χ=12.21，P＜0.05），其对哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类及喹诺酮类耐药率较低，均低于30%。不同年度间，抗菌药物的耐药率总体稳定，仅庆大霉素的耐药率呈逐年增长趋势，且差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

铜绿假单胞菌为临床常见条件致病菌，多中心调查发现：在革兰阴性杆菌中，铜绿假单胞菌的菌株数量与肺炎克雷伯菌并列第二位。随着抗菌药物的大量使用，抗菌药物选择压力增加，细菌耐药现象日趋严重。2017年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示：CRPA呈下降趋势，但英国圣乔治大学医学中心监测结果为CRPA发生率稳定，无明显变化趋势。因此，通过对本院近3年的CRPA耐药性及临床特征进行分析，对本院甚至本地区CRPA的防控及治疗策略的制定具有重要价值。

2016—2018年本院共分离出936株铜绿假单胞菌，其中CRPA92株，占9.83%，低于福建地区，原因分析为不同医院碳青霉烯类抗菌药物的管理措施的严苛程度不同、不同医院碳青霉烯类的用药频度不同，从而导致CRPA的检出率存在差异。我院CRPA分布科室以呼吸内科和重症医学科为前两位，多数病人存在呼吸系统系统疾病，接收呼吸机辅助治疗的可能性大，而铜绿假单胞菌是呼吸机相关性肺炎的重要病原菌，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率高，因此，应将呼吸内科和重症医学科作为CRPA防控的重点科室。在各种标本类型中，CRPA以痰液为最多，与陶春梅、龚雅利报道一致，不同的是我院CRPA在尿液中的构成比（13.04%）较高，因此，在CRPA防控工作中除需重点关注下呼吸道感染外，还需关注泌尿道感染，临床应尽量减少经呼吸道或泌尿道的各种侵袭性操作。不同年龄段中，CRPA以61～70岁人群最多见，与中国西部多中心研究数据一致，且70岁以下人群随年龄增加CRPA检测率呈增长趋势，原因可能为病人年龄越大，抗菌药物使用次数越多，抗生素选择压力越大，β-内酰胺类及碳青霉烯类抗菌药物的暴露是导致CRPA分离的特异性危险因素，CRPA发生率随第三代头孢菌素使用量增加而随之增加。

耐药结果显示：本院CRPA对亚胺培南耐药率为90.22%，高于美罗培南（69.57%），说明亚胺培南检出CRPA的灵敏度高于美罗培南。92株CRPA对氨曲南、第三及四代头孢菌素等β内酰胺类抗菌药物的耐药率为中等水平（＞36.0%），而对氨基糖苷类的耐药率均较低（＜18.0%），与中国西部多中心研究一致，文献指出：氨基糖苷类药物具有外膜透过效应，与碳青霉烯类具有协同效应，可使亚胺培南的靶位浓度提高4.27倍。因此，当发生CRPA感染时，可选择氨基糖苷类联合碳青霉烯类进行治疗，以提高临床疗效。

表4 2016—2018年自贡市第一人民医院微生物室分离耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）对常见抗菌药物的耐药率

3年间CRPA检出率稳定，对常见抗菌药物（庆大霉素除外）的耐药率无明显变化，而庆大霉素的耐药率逐年增加，从2016年的3.57%增加到2018年的26.57%，原因分析为铜绿假单胞菌对庆大霉素的耐药率与头孢唑林、环丙沙星的使用强度呈正相关关系，而该院头孢唑林被广泛用于各类手术的术前预防用药。因此，严格把握手术前的抗菌药物使用指针，对CRPA的控制具有重要作用。临床治疗方面：CRPA的抗菌治疗多为两种或三种抗菌药物联合应用，原因为该院CRPA以中老年人最多见，其基础疾病较多、且病情复杂，如并发CRPA感染，炎症反则明显增强，需抗炎联合抗菌治疗。同时，大约有1/3的CRPA病人接收了ICU和有创机械通气治疗，该类病人胃肠道菌群受到破坏，有增加CRPA的定植风险。而且CRPA较碳青霉烯类非耐药铜绿假单胞菌感染病人的住院费用及住院天数明显增加，因此降低CRPA定植和感染率可明显降低病人的经济负担及节约公共卫生资源，临床常见的干预措施（如手卫生、接触预防、主动监测、隔离措施及环境清洁等）能明显降低CRPA感染风险。

综上所述，本院CRPA最常见的感染部位为下呼吸道，主要分布于呼吸内科和重症医学科，以中老年人最多见。CRPA的感染会增加病人经济负担，延长其住院时间。建议临床各科室及医院感染控制部门积极采取措施，对重点人群、科室和部位进行重点监控，并严格把握各类抗菌药物的使用指针，以减缓CRPA的增加及爆发流行。