C反应蛋白、血浆白蛋白联合急性生理和慢性健康评分对院内肺部感染重症病人预后价值

刘建英，陈学兵，张练，刘丽，谢兰，蒋清萍

近年来随着新型医疗设备出现及医护水平不断提高，重症医学科（ICU）已成为收治急危重病人、预防其死亡、恢复其脏器功能、维持其循环稳定的主要场所且在全国范围得以普及，极大提高了急危重症病人存活率。但ICU病人具有病情重、进展迅速、变化快、并发症多等特点，因此也成为影响治疗效果和预后的主要因素；尤其ICU病人并发院内肺部感染可致病人ICU监护时间延长60.00%、死亡风险升高2倍，因此加强ICU病人院内肺部感染早期评定和识别，利于提前做出预警反应，及时防控感染、减轻感染对机体造成的损伤程度，进而改善预后。通过检索中文数据库后发现关于ICU病人预后方面的评定指标多种多样，但并未明确何种指标为“金标准”；且研究多以单一指标为主，联合检测研究更显不足，无法为临床提供更多参考依据。本研究选取临床中常用指标，如C反应蛋白（CRP）、血浆白蛋白（ALB），且结合急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）用于早期判断ICU病人肺部感染预后，旨在明确三者联合检测使用价值，对ICU重症病人发生肺部感染预后的早期评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年2月至2019年5月在德阳市人民医院ICU接受治疗的139例发生肺部感染的重症病人的临床资料，其中男85例，女54例，年龄（61.36±14.28）岁，年龄范围为22～75岁；原发疾病：呼吸道危重症37例，心血管危重症43例，脑血管危重症52例，其他（如大手术后等）7例；单纯合并糖尿病19例、高血压27例、高脂血症16例，糖尿病合并高脂血症12例，糖尿病合并高血压11例，高血压合并高脂血症10例，糖尿病同时合并高血压、高脂血症6例；有多器官功能障碍综合征（MODS）者67例。根据病人肺部感染后28 d内病死情况分为死亡组25例，肺部感染后存活时间为（20.43±4.96）d，范围为15～28 d；存活组114例。纳入标准：（1）符合ICU入住原则且符合医院感染中肺部感染的诊断标准。（2）病人原发疾病为非感染性疾病。（3）入组前1个月内未曾使用过抗菌药物和/或免疫调节制剂。（4）病人入院资料完善且经近亲属同意。排除标准：（1）年龄＜18岁。（2）精神疾病、妊娠期女性。（3）病人治疗过程中自动出院或转院。（4）血液疾病、免疫缺陷性疾病。（5）中途数据缺失致研究结果受影响。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 标本采集与检测

病人于肺部感染后24 h抽取病人外周静脉血3～5 mL分别置于两个含有EDTA-K抗凝剂的真空采集管，采用安徽中科佳科学仪器有限公司KDC-2046型离心机以3 000 r/min速度离心15 min，分离血清与血浆。其中血清AP选取CRP进行检测：采用BECKMAN公司IMMAGE IMMUNOCHEMISTRY System全自动定量分析仪，通过速率散射比浊法测定；血浆ALB水平检测：采用美国贝克曼AU680型自动生化分析仪，利用免疫比浊法测定；试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

1.3 APACHEⅡ评分

病人肺部感染后24 h内进行APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分总分71分，含有年龄评分、参考急性生理学评分、慢性健康状况评分，评分越高说明病情愈发严重。

1.4 观察指标

两组肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ评分。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

两组病人性别、年龄、原发病、合并症等差异无统计学意义（P＞0.05），死亡组病人MODS所占比例明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ评分比较

死亡组病人肺部感染后24 h血清CRP水平、APACHEⅡ评分均高于存活组，ALB水平低于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 ICU肺部感染的重症病人短期预后的危险因素分析

建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以ICU肺部感染的重症病人28 d内病死情况为因变量，赋值1=病死，0=存活。以前述单因素分析（表1和表2）中P＜0.05的指标/因素为自变量。初选了肺部感染后24 h血清CRP、ALB水平、APACHEⅡ评分等指标为自变量。回归结果显示：血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ评分均是ICU肺部感染重症病人28 d内病死的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

2.4早期血清CRP、ALB水平和APACHEⅡ评分对ICU肺部感染的重症病人短期预后的预测价值

血清CRP、ALB水平联合APACHEⅡ评分对ICU肺部感染的重症病人短期预后预测的AUC值最大，其次为CRP、APACHEⅡ评分和ALB。ROC曲线见图1，诊断效能参数见表4。

表1 重症医学科院内肺部感染139例一般资料比较

图1 早期血清C反应蛋白（CRP）、血浆白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）对重症医学科肺部感染的重症病人短期预后预测的接收者工作特征曲线

表2 重症医学科院内肺部感染139例肺部感染后24 h血清C反应蛋白（CRP）、血浆白蛋白（ALB）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）比较/±s

3 讨论

ICU病人不仅病情危重，而且脏器功能和免疫力多不同程度的受损，对感染的抵抗力较差，肺部感染是ICU治疗期间最为常见的院内感染，不仅会导致ICU治疗时间延长，而且往往预后较差。本研究结果显示，在ICU内发生肺部感染的病人中，死亡病人肺部感染早期血清CRP水平、APACHEⅡ评分均显著高于存活病人，血清ALB水平低于存活病人；而进一步进行回归分析显示，血清CRP、ALB水平及APACHEⅡ评分均是ICU肺部感染重症病人28 d内病死的独立危险因素，说明CRP、ALB水平和APACHEⅡ评分与ICU病人肺部感染病情发生发展密切相关，其水平高低可能会影响病情转归与预后，与其他文献报道结论基本一致。ROC曲线是评定灵敏度和特异性连续变量的综合指标且通过构图方式可以清晰判断敏感度和特异性间关联性；且ROC曲线准确性不易受到研究群体事件影响，所以可信度较高。由于发生肺部感染的病人随着治疗的进展，病人的预后往往相对较为明确，而在肺部感染发生的初期，对预后的评估往往相对较为困难。因此本研究采用ROC曲线分析重症病人肺部感染后24 h血清CRP、ALB、APACHEⅡ单独及三者联合预测ICU病人肺部感染预后，结果显示三种指标单独预测和联合预测肺部感染后28d病死的AUC值均＞0.50，说明以上方法均对ICU肺部感染病人预后具有良好的预测价值，且三者联合的预测价值最优，更有助于为临床提供更加全面与精确的参考依据。可能与以下原因不无关系，如（1）CRP是急性期反应蛋白中的重要组成部分，临床中常将其作为炎症类疾病活动性指标。研究显示CRP是由肝细胞合成、分泌的急性时相反应蛋白，常于感染、创伤后数小时内开始升高、48h达峰值，随着病情改善而逐渐恢复至正常范围，其敏感度较强；但CRP易受到诸多因素影响而致其特异性不佳，限制了CRP对ICU病人预后判断。（2）ALB是由肝细胞合成的单链蛋白质，占总蛋白的40%～60%，具有扩充血容量、维持胶体渗透压和营养等功能；而ALB水平异常下降可加重机体内环境紊乱、致血凝功能异常和体液免疫功能下降，是重症病人死亡的独立危险因素。（3）APACHEⅡ评分作为一种非特异性的重症评分系统，含有临床表现、实验室指标和影像学等项目，且每个项目均实现了量化评分，有助于更加全面、准确和直观的判断ICU病人病情预后，实现了预后早期判断，有助于指导临床，改善预后。但该评分过程相对复杂，降低了判断时效性；而与CRP、ALB指标的联合判断，则能克服APACHEⅡ评分时效性差等弊端，又能避免CRP和ALB特异性欠佳之不足，所以三者联合判断相得益彰。

表3 重症医学科肺部感染的重症病人28 d内病死危险因素的logistic回归分析结果

总之，ICU重症病人发生肺部感染后24h血清CRP、ALB检测联合APACHEⅡ评分，有助于更加客观、准确和全面判断ICU病人肺部感染预后；但研究仅以本院病人为评定对象，且观察时间有限，不利于结论推广，如采取多中心研究方式且延长观察时间，将有助于夯实结论。