PDCA循环在提高营养病历书写合格率中的应用

金萍　谢建美　侯莉莉

【关键词】PDCA循环;营养病历;病历书写;合格率

[中图分类号]R324 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）26-0209-02

营养病历是对病人进行营养风险筛选和评估、给予合理营养诊断所书写内容，是制定适宜的营养治疗方案、记录营养治疗过程的全面资料，是实践工作的总结，也是探索疾病规律及重要的法律依据[1]。病历书写是对临床医师基本职责的要求，也是工作重点，是培养医师临床思维、提高其综合素质的关键所在。江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）中提出，对特殊会诊的病人、营养支持和治疗病人应提供个性化营养方案的同时，按《规范》要求书写营养病历[2]。基于我科对营养病历的书写管理工作存在缺陷，我们提出将PDCA循环方法用于其中进行质量改进，现将具体的探索总结为下文：

1临床资料和方法

1.1研究资料 分别选择应用PDCA循环前2020年3月15日至4月14日营养病历108份、应用后2020年6～11月营养病历60份，进行检查和评价。

1.2方法 1.2.1PLAN阶段 ①组建CQI小组：由1名主治医师担任组长，负责项目设计、措施制订、检查和总结;另外选5名住院/主治医师作为组员，主要负责资料收集、实施整改措施和问题反馈、制订CQI计划表的工作。②现况调查：回顾性分析2017-2019期間营养病历，随机抽查营养病历108份（每月抽取3份），根据《病历书写基本规范》和《营养病历书写要求》，由CQI小组成员进行检查分析，营养病历书写合格82份，未合格26份，书写合格=82/108*100%=75.93%，总结不合格情况包括：格式不规范、缺项、病程记录未体现营养治疗过程、营养诊疗计划不具体、诊断依据缺少客观性证据、营养诊断与临床诊断混淆、责任医师未签名。③分析原因：组员头脑风暴，找出5条要因：医师病历书写知识欠缺、营养软件病历部分模板设计不合理、科室未制定书写营养病历标准化流程、科室缺少病历书写规范技能培训、无相应质控管理。根据找出的要因，结合80/20原则，找出3个真因为：a科室未制定书写营养病历标准化流程;b科室缺少病历书写规范技能培训;c无相应质控管理。④制定预期目标：依据科室营养病历书写合格率需达到95%及以上的指标要求，固将本次活动的目标值设为95%。改善幅度=（目标值-现状值）/现况值×100%=（95.00%-75.93%）/75.93%×100%=25.12%。⑤提出改进措施：a科室未制定书写营养病历标准化流程：完善营养病历书写流程与管理制度;根据病历不同模块进行改进;制定住院医师临床营养病历考核评分表;b科室缺少病历书写规范技能培训：组织《营养病历书写规范》培训;c无相应质控管理：确定科室营养病历质控专员，对每份归档病历进行考核评分;上级医师随机抽查审核。

1.2.2DO阶段 ①针对主要因：科室未制定书写营养病历标准化流程，提出措施实施：2020年6月1日至6月7日，制定和完善营养病历书写流程与管理制度及考核评分表;2020年6月8日至7月10日，根据病历不同模板，制作出进度表，进行营养病历书写持续改进措施，改进内容包括：病历模板统一、现病史、营养诊断、首次病程记录、体格测量与专科查体、病程记录修改、营养处方及医嘱、出院宣教。②针对主要因：科室缺少病历书写规范技能培训，提出措施实施：2020年7月15日，科室经验丰富的高年资医师通过查阅文献及相关资料，以讲课方式组织科室成员进行《营养病历书写规范》的培训学习，每次培训时长为30min～1h，培训频次：每月至少一次，培训结束后由讲课医师负责出题考试，要求人人掌握。③针对主要因：无相应质控管理，提出措施实施：确定金萍为科室营养病历质控专员，对照《住院医师临床营养病历考核评分表》对每份归档病历进行考核评分;每月病历完成后5个工作日内归档，由科室病历质控专员进行考核评分，并将存在的问题及时反馈，上级医师随机抽查审核。

1.2.3CHECK阶段 ①效果评价、找出存在问题：基本能当月病例当月完结并按时归档，病历书写准确完整，无缺页少项现象，病历格式基本统一，字体、大小统一，病历内容贴合营养治疗实际情况，体现营养科特色，每份病历综合评分可达90分以上;10月初核查9月份完结病历时，发现部分病历出现空行、留白现象，与责任医师沟通后，发现医师完成病历打印时由于转换了电脑导致打印出来的病历格式发生变化。②针对发现的问题提出改进措施：每位营养医师在病历打印前，先核查病历完整性、整体格式，确认病历中无误后再进行打印，打印后责任医师再进行签字归档。③措施整改落实：11月初对10月份病历进行考核评分，发现每份病历整体格式统一，内容完整、客观、真实、准确、规范，病历完成后能在5个工作日内按时归档。④效果确认：随机抽取2020年6月至11月的营养病历60份（每月抽取10份），根据《病历书写基本规范》和《营养病历书写要求》，由CQI小组成员进行检查分析，营养病历书写合格57份，未合格3份，书写合格率=57/60*100%=95.00%。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（95.00%-75.93%）/（95.00%-75.93%）=100.00%。进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（95.00%-75.93%）/75.93%×100%=25.12%。

1.2.4ACTION阶段 通过本次PDCA项目改进：建立了营养病历通用模板、修订了《营养病历书写和管理制度》、形成了病历质量的考核流程，营养病历书写合格率达到预期目标;团队成员使用质量管理工具的能力提升。

1.3统计方法 对本文研究数据，使用SPSS25.0软件进行处理和分析，使用“例（%）”形式作为合格率数据的表达，行χ检验，P<0.05作为判定数据结果有统计学意义的依据。

2结果

实施PDCA循环后，营养病历书写合格率从实施前的75.93%提高到95.00%，数据比较差异性大（P<0.05），详见表1。

3讨论

目前，国内临床营养工作的蓬勃发展，很多医院都已在开展营养病历的书写工作。营养病历和临床住院病历不同，后者有着统一、详尽的书写格式和质量管理标准;但临床营养专业发展相对滞后，营养病历的书写欠缺统一的规范、标准，国内、省内尚未形成统一的营养病历模板，是导致营养病历书写合格率较低[5]的重要原因，但同时营养病历是记录患者从营养筛查、营养评价和营养治疗全程及结果[3-4]，是重要的法律依据及临床研究材料。在此背景下，针对我科营养病历书写管理工作存在的缺陷，本文研究提出PDCA循环法的应用与实施。

PDCA循环指的是全面质量管理办法在实际工作当中的具体应用，该方法有着持续性强、连续性强的特点，目的是通过方法措施的采取，达到质量的不断提高[6]。PDCA循环理论早期被用在企业生产的品质改善与管理体制变革当中，之后逐渐在服务机构、军事部门等领域展开应用，目前在医院中的应用已经涉及到绩效管理、处方管理和药物管理等。在病案管理、专项病历书写管理等方面亦涉及到应用，且经过验证，是能够有效提高临床病历书写质量的[7-8]。因此，我们将PDCA循环用于营养病历书写，首先通过分析现状，筛查营养病历书写尚存在的问题，之后针对原因剖析找到真因，针对几点真因制定对策并实施，之后将对此过程的实施过程进行检查，并将结果进行跟踪，及时发现实施方案中不妥当的地方，进一步解决问题、持续改进。另一方面，通过建立营养病历通用模板、修订《营养病历书写和管理制度》、形成病历质量的考核流程，使团队成员重视营养病历的书写，并将规范书写作为工作常态。由研究结果数据可见，实施PDCA循环后，营养病历书写合格率从实施前的75.93%提高到95.00%，由此了进一步证实PDCA循环法的实施有利于减少营养病历书写缺陷，提高营养病历书写质量。

综合所述，应用PDCA管理工具，有利于提高科室营养病历书写合格率，可作为提高营养病历书写质量的有效方法。