TVCDS检查在剖宫产后切口瘢痕妊娠孕妇诊断中的应用价值

周细标

（丰城市中医院功能科，江西 宜春331100）

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎着床于剖宫产切口瘢痕处，随剖宫产率升高，CSP发生率逐年升高[1]。CSP发病主要是由于手术操作导致内膜损伤，造成子宫内膜间质蜕膜缺乏，受精卵着床后出现底蜕膜缺损导致切口妊娠。CSP早期无明显特殊临床症状，与难免流产、先兆流产、人流后局部妊娠组织残留不易区分，若在未准确诊断情况下盲目刮宫，通常无法完全清除孕囊，病情严重者甚至会大出血或子宫穿孔而被迫切除子宫[2]。近年来，超声是诊断CSP可靠方法，且瘢痕妊娠影像学表现特异：胎盘组织或宫内孕囊位置低，着床于子宫下段切口瘢痕处，与手术切口肌层无分界，孕囊种植下段前壁切口处，且宫颈无异常表现[3]。经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）是妇科检查主要方式，临床应用中取得显著效果，但在CSP诊断中能否准确反映CSP征象，提高诊断准确性仍需进一步探究。基于此，本研究探究TVCDS检查在剖宫产后切口瘢痕妊娠孕妇诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取本院2017年10月至2019年10月诊治的CSP孕妇90例，年龄20～39岁，平均（29.12±4.33）岁；停经时间36～102 d，平均（58.45±10.22）d；本次距上次剖宫产时间1～5年，平均（2.44±0.58）年；产次1～4次，平均（2.86±0.53）次；剖宫产次数：1次68例，≥2次22例。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：人绒毛膜促性腺激素（HCG）呈阳性；存在剖宫产史，妊娠包块位于剖宫产切口瘢痕处，病理检查显示滋养细胞或绒毛组织；表现为少量无痛性阴道流血，伴轻微下腹疼痛，部分孕妇存在腰骶部疼痛；均行TVCDS检查；签署知情同意书。排除标准：生殖道急慢性炎症者；子宫畸形或子宫肌瘤者；阴道流血者；存在TVCDS检查禁忌证者。

1.3 方法采用IU22彩色多普勒超声诊断仪（Phillips），探头频率设置：经腹3～5 MHz，经阴道5～9 MHz；指导患者充盈膀胱，平卧位，经腹探头平扫腹部，仔细观察盆腔形态、子宫形态及其附件、血流情况，注重观察切口瘢痕部位，检查是否存在孕囊或异常包块；转换经阴道检查模式，指导患者排空膀胱，截石位，将无菌避孕套套于阴道探头上，常规扫查子宫后，观察着床位置、孕囊大小、形态、内部回声等情况，并分析宫腔、宫颈管、周围与切口关系，并测量瘢痕切口及残余肌层厚度，观察孕囊周围血流等；图像收集：采集并保存以下图像，子宫横切面、纵切面、妊娠囊最大横切面及纵切面；并观察妊娠滋养层彩色血流情况；图像采集过程中，根据宫腔情况不同，实时调节深度、增益、取样框大小、取样容积、聚焦等参数至获取图像清晰满意；测量与数据获取标准：于最大横切面与纵切面上分别测量病灶组织上下径、前后径及左右径，于子宫矢状面对最薄处残余肌层厚度进行测量，测量时放大图像，以清晰反映残余肌层与绒毛关系，并将游标尺放于子宫浆膜层内源和绒毛组织外缘，同一处测量3次，取平均值；诊断标准：宫颈管及宫腔内无孕囊，孕囊位于子宫峡部前壁，且超声下仅见混合性回声包块或原始心管搏动，妊娠囊与膀胱壁间缺少正常肌层，混合回声包块或孕囊周围存在高速低阻型血流信号，且多数情况下阻力指数（RI）＜0.5。

1.4 观察指标TVCDS诊断CSP符合率；CSP声像图特点；临床治疗方案。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示。

2 结果

2.1 TVCDS诊断CSP符合率90例CSP孕妇中，经病理证实孕囊型63例，混合回声型27例，TVCDS正确诊断83例，符合率92.22%，误诊7例，误诊率7.78%，见表1。

2.2 CSP声像图特点90例CSP孕妇中，TVCDS正确诊断孕囊型59例，混合回声型24例，孕囊型声像特征：主要表现为子宫增大，宫颈管和宫腔上段未见妊娠囊影像；于子宫前壁切口瘢痕处显示妊娠囊，其中18例显示原始心管搏动和胎芽；子宫前壁切口瘢痕处和妊娠囊周边显示丰富血流信号，且RI＜0.5，子宫宫颈内口闭合；同时，根据切口瘢痕与妊娠囊位置关系可分为Ⅰ型：部分妊娠囊边缘位于瘢痕切口处18例，大部分妊娠囊位于宫腔内，膀胱、妊娠囊间存在肌层回声，厚度为0.20～0.77 cm；并于子宫前壁切口处显示条状血流信号；Ⅱ型：妊娠囊位于瘢痕切口内24例，妊娠囊为楔形，陷入子宫前壁切口，且与膀胱间肌层菲薄，部分仅存在浆膜层回声，厚度为0～0.29 cm；超声显示妊娠囊周边和子宫前壁切口处血流信号丰富；Ⅲ型：妊娠囊凸向膀胱方向17例，部分妊娠囊由下段凸向膀胱，且子宫形态不规则，膀胱与妊娠囊间肌层消失，仅存在浆膜层影像；且妊娠囊周边探测到丰富血流信号。混合回声型声像特征：24例混合回声型孕妇图像表现及孕囊类型存在较大不同，子宫前壁下段明显膨大，呈高低相间混合性回声，且无明显界限，并与膀胱间肌层菲薄，测量厚度＜0.2 cm；超生可见五彩血流信号，表现为高速低阻型。

表1 TVCDS诊断CSP符合率[n（%）]

2.3 临床治疗结局15例孕囊型CSP孕妇（均为Ⅰ型）HCG＜2 000 U/L，符合手术指征，行宫腔镜手术；另48例孕囊型CSP孕妇和27例混合回声型CSP孕妇HCG＞2 000 U/L，超声引导下甲氨蝶呤妊娠囊内注，HCG下降＞15%，再次复查超声；其中12例孕囊型孕妇药物注射治疗后超声显示切口瘢痕厚度＞3 mm，实施腹腔镜手术切除妊娠病灶，其他孕妇显示瘢痕厚度＜2 mm，实施腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术，术后HCG水平均恢复正常水平。

3 讨论

目前，CSP病因尚未明确，通常认为因剖宫产术后切口愈合不良造成瘢痕宽大，炎性反应导致瘢痕部位产生微小裂孔，受精卵发育迟缓或运行过快时，经宫腔时还不具备种植能力，当抵达切口瘢痕处时可经裂孔至子宫肌层而着床[4]。CSP缺乏特异性，目前TVCDS是主要诊断方法，敏感性高达84.6%以上[5]。经阴道超声检查时，阴道探头频率高，分辨力增加，并可避免肠气干扰，超声声束从侧方或膀胱后方进入膀胱，产生混响伪象，图像更加清晰，病灶检出率更高[6]。本研究发现，90例CSP孕妇中，TVCDS诊断CSP符合率92.22%，与许延黎[7]研究结果相似。此外，TVCDS检查具有无创、简便、准确等优势，已成为CSP诊断首选方式，但临床检测中同样存在误诊情况。本研究发现，90例CSP孕妇中误诊7例，其原因可能在于检验医师未结合病史及临床表现，未清楚掌握分型及声像图特征，超声检测技术不足所致。CSP超声表现存在多样性，鉴别诊断时需与以下疾病鉴别。滋养细胞：混合回声型CSP表现与滋养细胞易混淆，而滋养细胞多发生于葡萄胎清宫术后及流产后，多伴卵巢黄素囊肿；囊性结构表现为扩张血管，超声可见病灶内血流较为丰富，探及动静脉瘘频谱，且HCG异常升高；难免流产：妊娠囊下移至宫颈内口的难免流产与孕囊型CSP易产生混淆，但发生难免流产时妊娠囊常出现萎缩、塌陷，且边缘模糊不清，多无胎心搏动，而偶见胚芽，TVCDS检查CSP时应与上述疾病进行鉴别诊断[8-10]。

目前，CSP治疗的主要目的在于子宫破裂前抑制胚胎生长，切除妊娠囊，避免大出血，并有效保留生育功能[11-12]。近年来，CSP治疗主要根据临床表现、肌层缺损程度、孕龄、有无生育需求等多方面情况选择科学治疗方案[13-15]。此外，本研究发现，TVCDS正确诊断59例孕囊型CSP，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型24例，Ⅲ型17例，Ⅰ型治疗以宫腔镜术为主，Ⅱ、Ⅲ型及混合回声型以腹腔镜术为主。TVCDS检查时距病灶组织近，不受肠气影响，可清晰显示病灶结构，肌壁厚度、血流信号及胎心搏动等影像学信息，对病灶分型诊断具有重要作用，有利于临床制定科学有效治疗方案。

综上所述，TVCDS能清晰显示瘢痕子宫范围、位置、血供及子宫肌壁厚度，并可进行准确分型，有助于临床根据诊断结果制定个体化治疗方案。