心脏康复对慢性心力衰竭患者心血管危险因素的作用

潘妙丹，何 峥

（中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院，海口 570208）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种发病率较高的心血管疾病，患者多表现为乏力、呼吸困难等临床症状［1］。心脏康复是CHF最重要的二级预防措施之一，其能够有效改善患者的临床症状、生活质量以及预后［2］。原发性高血压（高血压）、血脂异常、糖尿病等都是CHF的危险因素。适当的运动、健康饮食等可以一定程度改善上述疾病［3］。本研究旨在评估心脏康复对CHF相关危险因素，以及心脏功能和生活质量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2017年12月在中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院就诊的104例慢性稳定性心力衰竭患者，其中男73例（70.12%），女31例（29.81%），年龄（56.39±10.28）岁。纳入标准：（1）患者年龄在18～80岁之间；（2）患者符合欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）公布的《2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断和治疗》中关于慢性稳定性心力衰竭的诊断标准［4］；（3）患者超声心动图提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%；（4）根据纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）标准，心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级［5］；（5）患者接受长期稳定的抗心力衰竭治疗；（6）患者能够严格遵循医嘱完成心脏康复疗程。排除标准：（1）NYHA心功能分级为Ⅳ级；（2）患者处于急性失代偿心力衰竭；（3）患者在过去30 d内发生急性冠状动脉综合征；（4）患者合并有急性心肌炎或其他急性期疾病，如肺栓塞、脑卒中等；（5）患者有心脏康复锻炼的禁忌症，如严重的主动脉瓣狭窄、严重的肥厚型心肌病等；（6）患者无法完成6 min步行实验（6-minute walk test，6MWT），如合并有骨关节炎或既往接受过膝关节手术等；（7）患者接受过心脏再同步化治疗或植入心脏起搏器；（8）患者合并有严重的认知障碍或精神疾病；（9）患者无法完成整个心脏康复计划。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有参与患者均在入组前了解本次研究目的和流程，并签署知情同意书。

1.2 资料收集及相关检查

在患者入组时和完成心脏康复计划后，均需进行以下资料收集和相关检查。（1）收集患者的所有病史和体检资料，包括既往身体状况、体质量指数（body mass index，BMI）、腰围、心力衰竭指标、心脏和颈动脉杂音、静息时心率、血压、动脉搏动征及神经系统异常体征。（2）检测血清糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）和血脂浓度，包括低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cho⁃lesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-den⁃sity lipoprotein cholesterol，HDL-C）］及三酰甘油（triacylglycerol，TG）浓度。（3）采用超声心动图（飞利浦SNOS7500彩色心脏超声诊断系统）检测患者的LVEF、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic dimension，LVESd）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）。

1.3 6分钟步行实验

在患者入组时和完成心脏康复计划时，均需进行6MWT。6MWT开始前，患者坐在放在试验起始点处的椅子上，测量其呼吸频率、心率和血压。采用Borg scale分级，请患者对试验开始前基线呼吸困难情况和整体劳累情况进行评价并记录。请患者以尽可能快的速度开始行走，计时6 min，测量患者6 min内的步行距离；要求患者在试验过程中不可出现跑步，且需量力而行，中途可靠墙休息，但不停止计时。在患者完成6MWT后，记录患者6 min步行距离（6-minute walk distance，6MWD），测量患者的呼吸频率、心率和血压；提醒患者测量前的呼吸频率及对呼吸困难和整体劳累情况的评价后，请患者根据Borg scale分级再次评价自己的呼吸困难程度和劳累程度。整个试验期间需时刻注意患者情况，事先安排好急救设备，若患者出现胸痛、难以忍受的呼吸困难、下肢痉挛、虚汗、面色苍白等情况时需立即停止实验，并采取必要的急救措施。

1.4 生活质量评分

采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［6］，请患者对入组时和完成心脏康复计划后的生活质量进行评价。全表包括生理维度（8条项目）、情绪维度（5条项目）及其他维度（8条项目）3个维度，共有21条项目，包括生理维度、心理维度及社会经济维度3个维度，每条项目由0～5分进行评分，生理维度和情绪维度单独统计分数后再统计总分。分数越高表明患者生活质量越差。

1.5 心脏康复计划

患者进行以下心脏康复计划。（1）热身运动：低水平有氧运动5～10 min。（2）有氧运动：使用跑步机以1.6～4.0 km/h配速，用15～20 min以达到运动心率（运动心率=基础心率+20次/min），后续可根据患者情况逐步延长时间至30～45 min。（3）放松：拉伸5～10 min。以上运动每周2次，持续8周。除了以上运动外，鼓励患者每周至少5 d进行30～60 min的中等轻度体力活动。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据统计和分析。正态分布且方差齐的计量资料采用（）的形式表示，配对资料采用配对样本t检验进行比较。计数资料采用［n（%）］的形式表示，组间采用卡方（χ2）检验进行表示。相关性分析采用Pearson′s相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料和心力衰竭相关的危险因素

104例入组患者的BMI为（30.49±5.48）kg/m2，LVEF为32.01%±6.83%，LVESd为（52.94±9.61）mm，LVEDd为（62.39±8.42）mm。所有患者中有77例（74.04%）有吸烟史，85例（81.73%）有糖尿病史，86例（82.69%）有高血压病史以及19例（18.27%）有CHF家族史。

2.2 心脏康复计划前后患者6分钟步行距离与相关检测指标的关系

患者在进行心脏康复计划前，6MWD与BMI、腰围、收缩压和舒张压呈显著负相关（P＜0.05），但与年龄、LVEF、LVESd、LVEDDd、LDL-C、HDL-C、TG和HbA1c无明显相关性（P＞0.05）；在心脏康复计划完成后亦可见相似的结果，详见表1。

表1 心脏康复计划前后患者6MWD与相关检测指标的关系

2.3 心脏康复对患者相关指标的作用

心脏康复计划后，患者的BMI、腰围、收缩压、舒张压和HbA1c比心脏康复计划前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但心脏康复计划前后，患者的LDL-C、HDL-C和TG浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.4 患者心脏康复前后6分钟步行距离、Borg评级及生活质量评价比较

与基线水平相比，心脏康复计划后患者的6MWD显著增加，而心率、呼吸困难Borg评级、MLFHQ评分均有显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但心脏康复计划前后患者整体劳累Borg评级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表2 心脏康复计划前后患者相关指标的比较 ［］

表2 心脏康复计划前后患者相关指标的比较 ［］

注：1 mmHg=0.133 kPa

表3 心脏康复计划前后6MWD、Borg评级及生活质量评价比较 ［］

表3 心脏康复计划前后6MWD、Borg评级及生活质量评价比较 ［］

3 讨论

CHF是一种临床表现为呼吸困难、乏力以及体液潴留的慢性心脏疾病，多数是由于心肌梗死、心肌病或其他可能造成血流动力学负荷过重的疾病引起的心肌受损，从而导致左心室充盈功能或排血功能低下［7］。CHF的治疗主要分为两个阶段，短期治疗以强心、利尿、扩血管等改善血流动力学异常，而长期治疗以神经内分泌抑制剂进行心肌修复为主。CHF若得不到稳定的控制，有进一步发展为失代偿性心力衰竭，甚至有危害患者生命的可能［8］。在CHF的病情控制中，心脏康复是极为重要的二级预防内容。研究指出，心脏康复，特别是心脏运动康复，可以有效改善CHF患者的临床症状，降低病死率。高血压、高血脂、糖尿病等都是CHF的危险因素，控制相关危险因素也是CHF病因治疗的重要措施［9］。因此，本研究就心脏康复是否改善CHF患者的危险因素进行了深入探讨。

本研究结果显示心脏康复计划完成后，患者的收缩压、舒张压都有显著降低，提示患者高血压情况得到了明显改善，这和既往在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者研究中的结果一致［10］。这一情况与患者在心脏康复计划期间更精确地服用抗高血压药、健康的饮食以及适当的锻炼有关。除了血压以外，患者在心脏康复计划后的糖化血红蛋白水平也有显著下降。既往研究也报道过10周训练计划能够降低糖尿病患者的HbA1c浓度［11］。这说明合适的抗糖尿病治疗、饮食控制和适当的锻炼对改善糖代谢有益。但值得注意的是，本研究结果提示心脏康复并不能改善CHF患者脂代谢，但Sarrafzadegan等［12］的研究指出心脏康复能够显著降低心力衰竭患者的TG和LDL-C浓度、增加HDL-C浓度，这可能与本研究中心脏康复计划的时间较短有关。

6MWT是一种评估中、重度心肺疾病患者功能状态的运动实验，常用于评价患者对于治疗干预措施的疗效，也常作为患者生存率的预测指标之一［13］。本研究结果显示，6MWD与患者年龄、左心室相关指标、血脂指标和血糖指标没有显著关系，但6MWD与患者的BMI和腰围呈负相关，这一结果与既往的研究相一致［14-15］。而本研究结果也显示心脏康复能够显著增加患者6MWD，提示心脏康复能够改善CHF患者的心脏功能。另外，本研究中心脏康复计划完成后患者的MLHQF评分均有显著降低，说明心脏康复计划能够有效改善患者的生理状态和心理状态。

综上所述，心脏康复训练能够有效改善CHF的心血管危险因素（主要为血压和血糖），提高患者的心脏功能以及改善患者的生活状态。但由于本研究仅为单中心研究，样本量较少，因此，该结论需进行多中心、大样本的研究进一步证实。