基层官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨改良Kinder手术疗效

余 磊，赵宝峰，李辰旭，梁宏伟

基层官兵长期进行高强度军事训练，经常出现足部扭伤和慢性劳损的情况，进而出现中足内侧副舟骨的持续疼痛。我院对27例Ⅱ型疼痛性足副舟骨(painful accessory navicular，PAN)部队患者，采用改良Kinder手术治疗，即副舟骨切除结合Ultrabraid双固定锚钉胫后肌腱止点重建术，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：(1)足副舟骨压痛明显；(2)术前常规行X线片、CT三维重建检查，确认Ⅱ型疼痛性足副舟骨；(3)MRI示胫后肌腱附着于副舟骨上；(4)经非手术治疗6个月无效或好转后反复出现疼痛。排除标准：(1)其他类型的疼痛性足副舟骨；(2)神经肌肉疾病；(3)腓肠肌或跟腱挛缩；(4)感染活动期。

武警北京总队医院骨科2011-06至2018-06收治疼痛性足副舟骨部队患者33例(33足)，根据纳入与排除标准，共纳入本研究27例(27足)，均为男性；年龄18～29岁，平均(22.6±3.2)岁；病程6～18个月，平均(8.6±2.4)个月；左侧12例，右侧15例，其中合并轻度扁平足5例。所有患者均采用改良Kinder手术治疗。本研究患者本人及家属知情同意，且经过武警北京总队医院伦理委员会审核。

1.2 诊断标准 足副舟骨分型分为三型[1,2]：Ⅰ型为籽骨型，此型副舟骨较小，与舟骨无关节面形成；Ⅱ型为圆帽型，此型临床上最多见，该型副舟骨与舟骨形成关节面，其间充满结缔组织、纤维软骨等，Ⅱ型又分为Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型为舟骨角型，副舟骨与舟骨体融合，无关节面形成。

1.3 方法 本组手术均由同一组医师完成。手术采取椎管内麻醉或患肢神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肢气囊止血带驱血止血，患足外旋。以患足副舟骨凸起为中心，沿胫后肌腱走行做长3 cm切口，显露足副舟骨、胫后肌腱及足副舟骨与舟骨之间的假性关节间隙，清除间隙内的滑膜及软骨，锐性切除副舟骨，清理胫后肌腱止点。骨刀将突出的足舟骨内侧凿除，用咬骨钳咬除一部分舟骨的内侧及跖侧硬化骨及突出部分，形成裸露的松质骨面，在足舟骨跖内侧中部准备骨床，拧入3.5 mm的Ultrabraid双固定锚钉1枚(Smith&Nephew Inc, USA)，将胫后肌腱与带线锚钉尾端缝合固定。活动踝关节，若重建后的胫后肌腱张力过大，则在内踝斜后方2 cm纵行辅助切口，剥离出胫后肌腱，行Z形切口将胫后肌腱予以松解。清理骨屑冲洗切口，逐层缝合，敷料包扎，石膏将患足固定在轻度内翻、内收位。

术后患肢抬高，抗生素使用不超过72 h，复查X线片，常规换药。患肢石膏固定3周，拆除石膏后更换为踝关节支具固定3周，拆除支具后进行免负重踝关节功能锻炼，2个月后练习部分负重，对于个别术后疼痛患者加用足弓垫维持足弓高度，3个月后逐步开始日常活动，6个月后可逐步进行军事训练。

1.4 观察指标及评价标准 手术后1、3、6、12个月常规门诊进行随访，内固定不予取出。末次随访正位X线片测量距舟覆盖角、距骨第2跖骨角，侧位X线片测量Meary角、Pitch角，同时根据视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[3]及美国足踝外科协会(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足功能评分系统[4]对患足术前、术后进行评分。

2 结 果

本研究中27例患者均获得随访，随访时间为8～24个月，平均(10.7±4.2)个月。未出现感染、内固定失效、下肢深静脉血栓等并发症；末次随访患足疼痛症状消失21例，明显缓解6例。末次随访时，距舟覆盖角、距骨第2跖骨角与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，表1)，Meary角、Pitch角与术前比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。VAS评分由术前的(6.15±1.03)分降低至末次随访时的(1.52±0.94)分，差异有统计学意义(t=20.360，P<0.001)，AOFAS中足功能评分由术前的(47.19±5.31)分提高至末次随访时的(86.67±4.38)分，差异有统计学意义(t=-31.939，P<0.001)。典型病例见图1。

表1 基层官兵疼痛性足副舟骨患者术前及末次随访X线片指标比较

图1 Ⅱ型疼痛性足副舟骨(右)，改良Kinder手术治疗典型病例图片(患者，男，21岁)

3 讨 论

足副舟骨是足部一种先天性异常，多因少儿时期副舟骨与舟骨结节未能相结合的副骨化中心发展[5]。当活动不慎足内翻扭伤时极易造成副舟骨与舟骨间假性关节间隙的松动，出现疼痛、活动受限等症状，临床上经常误诊为足舟骨撕脱骨折，因此，足内翻扭伤是造成疼痛性足副舟骨损伤的主要原因。而绝大部分胫后肌腱在足副舟骨有异常止点，使胫后肌腱长期异常牵拉足副舟骨，造成假性关节间隙内发生慢性损伤、劳损和无菌性炎性反应，导致疼痛的发生。梅宇等[6]报道，足副舟骨损伤Ⅱ型可占85.5%。本研究中Ⅱ型疼痛性足副舟骨的发生率为81.8%，与上述文献报道基本一致，说明Ⅱ型是发病最多，同时也是最易引起疼痛的类型。究其原因，可能是因为Ⅱ型最易造成副舟骨与舟骨间假性关节间隙的松动有关，而Ⅰ型副舟骨与足舟骨之间无关节面及纤维结缔组织连接，Ⅲ型或骨块已完全融合在一起，无关节面形成，故较少发生疼痛。本研究对象为武警部队官兵，武警部队由于执行任务的特殊性，官兵每日需要在训练场上练习擒拿格斗、长跑、400米障碍、跳木马等高强度训练，经常出现足部急性扭伤和慢性劳损的情况，加之对该疾病缺乏足够认识，受伤了也不能得到很好的休息，久而久之，出现中足内侧副舟骨的持续疼痛。

对于非手术治疗6个月以上效果不佳的患者，一般考虑予以手术治疗，手术方式分三类[1]：单纯足副舟骨切除术、足副舟骨-舟骨内固定融合术、Kidner手术及其改良手术。单纯足副舟骨切除术最适用于Ⅰ型疼痛性足副舟骨损伤，因其不改变胫后肌腱的方向及位置，单纯切除即可。足副舟骨-舟骨内固定融合术即不切除副舟骨，将带胫后肌腱的足副舟骨直接用螺钉与舟骨固定。从组织修复学的观点来看，骨-骨愈合在强度上和可靠性上远强于腱-骨愈合，缺点是两骨之间支持组织的存在，硬化骨较多，不愈合率高，且改变了胫后肌腱止点的生物力学，副舟骨骨性凸起处不能消除[7]。Chung等[8]报道内固定融合术治疗疼痛性副舟骨损伤34例，经29个月随访显示有6例足副舟骨-舟骨骨质不愈合，不愈合率为18%。黄野等[9]报道应用副舟骨舟骨融合术治疗Ⅱ型副舟骨疼痛患者17例，成功率为95%，仅有1例未融合，75%患者在3个月内恢复正常运动。传统Kidner手术是将副舟骨切除，于舟骨上钻一骨隧道，将胫后肌腱穿过骨隧道直接缝合固定，此方法可以恢复胫后肌腱解剖结构，有利于维持足内侧纵弓高度，缺点是骨隧道对舟骨破坏较大，且重建的胫后肌腱过度紧缩，这也是术后症状无明显缓解的主要原因[10-12]。本研究采用改良Kinder方法作为治疗Ⅱ型疼痛性足副舟骨，即副舟骨切除结合Ultrabraid双固定锚钉胫后肌腱止点重建术，与传统Kinder手术不同在于不用在舟骨上钻骨隧道，而是在舟骨跖内侧中部拧入Ultrabraid双固定螺钉，从而将胫后肌腱解剖重建，损伤小且固定牢固。对于临床普遍担心的此法重建后胫后肌腱过紧的问题，我们的解决方法是在内踝斜后方行约2cm纵行辅助切口，剥离出胫后肌腱，行Z形切口将胫后肌腱予以松解延长，增加胫后肌腱的有效长度。

本组随访结果显示，患者疼痛症状消失21例，明显缓解6例，所有患者对治疗效果满意。末次随访距舟覆盖角、距骨第2跖骨角与术前比较差异有统计学意义，而Meary角、Pitch角与术前比较差异无统计学意义，说明改良Kinder手术对Ⅱ型疼痛性足副舟骨在足舟骨水平轴位上有很好的矫正作用。考虑一是术后患者副舟骨处疼痛消失，正常活动后胫后肌腱逐渐拉伸，足舟骨与距骨关节面逐渐匹配，角度逐渐改善；二是术中用骨刀将突出的足舟骨内侧凿除，造成术后测量的变化。但是，在矢状位上作用一般，这可能跟我们选取的武警部队官兵作为研究对象有关，武警官兵入伍前经过严格的体格检查，排除了扁平足的可能性，本研究中5例轻度扁平足均因入伍后经过长期的军事训练，导致足弓轻度塌陷所致。患者术前和末次随访VAS评分分别为(6.15±1.03)分和(1.52±0.94)分，AOFAS评分分别为(47.19±5.31)分和(86.67±4.38)分，两者评分差异均有统计学意义，可以看出改良Kinder此种术式对Ⅱ型疼痛性副舟骨损伤有着良好的临床效果。

总之，本研究分析采用改良Kinder手术治疗基层官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨，疼痛缓解明显，并发症少，效果好，但由于样本总量的不足，且缺乏生物力学实验进一步验证，在下一步的研究中还需要进一步改进和完善。