磁共振在卵巢肿瘤诊断及鉴别中的应用

王能，廖盛

卵巢肿瘤是全球死亡率最高的妇科肿瘤，多起源于卵巢上皮细胞，但也有部分起源于卵巢间质等组织，造成卵巢肿瘤类型多样且具有不同的生物学行为，给准确的诊断和治疗带来一定的困难[1]。其中卵巢癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，容易扩散转移、复发，预后较差。研究显示，虽然多数卵巢癌患者于病变中晚期确诊，但早期得到诊断和治疗的患者能够获得92.0%的5 年生存率[2]。因此早期发现、早期治疗是改善卵巢癌患者预后、提高卵巢癌患者生存质量的关键[3]。影像学检查在卵巢肿瘤的检查及鉴别诊断中一直发挥重要的作用，其中MRI 软组织分辨率最高，通过多模式成像，能够对疾病进行准确的定位和定量，定性诊断价值高[4]。本研究对MRI 平扫及扩散加权成像在卵巢肿瘤诊断和鉴别诊断中的价值进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 1 月到2019 年12 月浙江省舟山市普陀区人民医院收治的82 例卵巢肿瘤患者。纳入标准：（1）接受手术治疗，有完整的术后组织病理学资料；（2）自愿接受磁共振常规检查及功能检查；（3）原发肿瘤，单发病灶，病灶最小径线＞10 mm；（4）图像无伪影，满足诊断要求。排除标准：（1）卵巢先天畸形者；（2）病变呈囊性，无可测量实性部分；（3）盆腔手术史；（4）放疗及化疗后；（5）钆造影剂过敏及幽闭恐惧症；（6）其他原因无法配合研究。年龄22～ 74 岁，平均（53.6±8.5）岁。其中卵巢恶性肿瘤52 例，包括浆液性囊腺癌26例，黏液性囊腺癌15 例，支持细胞瘤9例，转移癌2 例。卵巢良性肿瘤30 例，包括纤维瘤20 例，卵泡膜细胞瘤10 例。

1.2 方法 检查前进行肠道准备，排空大便或进行清洁灌肠，检查前半小时排尿。所有受检者签署磁共振强化扫描知情同意书，去除金属及磁性物品。扫描设备选择GE 1.5 T 磁共振成像系统，患者取仰卧位，足先进，双手分离置于胸前，配带专用耳麦。扫描线圈采用相控阵表面线圈，扫描开启通道1-32。首先进行冠状位T2加权成像（T2WI）扫描，参数（TR：2 800 ms；TE：100 ms；层厚/间距：4 mm/0.5 mm；视野 42×42）。而后进行矢状位T2WI（TR：2800ms；TE：100ms；层厚/间距：4 mm/0.5 mm；视野 42×42）、横断位T1加权成像（T1WI）（TR：580ms；TE：16.7ms；层厚/间距：4mm/0.5mm；视野 40×24）、T2WI 及脂肪抑制 T2WI（FST2WI）（TR：2 980 ms；TE：90 ms；层厚/间距：4 mm/0.5 mm；视野 40×24）扫描，而后进行横断位扩散加权成像（DWI）扫描，弥散梯度选取X、Y、Z 三个方向，参数（TR：4 000 ms；TE：100 ms；层厚/间距：4 mm/0.5 mm；视野 40×24；b=0、600、1 000、1 600 s/mm2）。平扫结束后进行增强扫描，采用灌注成像扫描序列，造影剂为钆特酸（剂量：2 ml/kg，注射速率2.5 ml/s），注射造影剂同时进行动态扫描，扫描参数（TR：4.65 ms；TE：2.32 ms；层厚/间距：3 mm/0 mm；视野 40×24），共扫描 9 期，每期 84 层，扫描时间 9 min 27 s。

1.3 图像处理 将所得图像数据传输至ADW 4.5 后处理工作站，采用自带后处理软件进行DWI及强化图像后处理。采用diffusion 软件获得DWI 图像及表观扩散系数（ADC）图，于ADC 图像中对病变信号特点进行分析，测量感兴趣区ADC值，感性兴趣区选择病变实性部分，大小5mm2，取三次测量均值。采用女性盆腔强化后处理软件进行强化图像分析，获得第1 ～9 期强化图像，建立动态增强强化-时间曲线。

1.4 观察指标 以病理学结果为金标准，观察卵巢肿瘤的MRI 形态学特征，比较良恶性卵巢肿瘤ADC 值及强化曲线类型，计算MRI 对各类卵巢肿瘤的诊断准确率。

1.5 统计方法 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或秩和检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良恶性卵巢肿瘤的MRI 图像特点良性卵巢肿瘤以囊性为主，肿瘤边界清楚，形态规整，囊壁较薄或厚薄不均匀，T1WI 序列呈等低信号，T2WI 呈现高信号，或混杂信号，增强扫描无明显强化或轻度强化，见图1A。恶性卵巢肿瘤形态不规则，边界不清，T1WI低混杂信号，T2WI呈高信号，增强后病灶实性部分呈现中高度不均匀强化，癌灶与边界分界不清，见图1B。

2.2 良恶性卵巢肿瘤的ADC 值及强化曲线类型比较 良性组ADC 平均值为（1.32±0.39）×10－3mm2/s，恶 性 组 为（0.96±0.23）×10－3mm2/s，恶性组明显低于良性组（t=4.608，P ＜ 0.05）。良性组强化曲线包括流入型12 例，平台型13例，流出型5例；恶性组包括流入型6例，平台型17 例，流出型29 例，差异有统计学意义（Z=3.582，P ＜ 0.05）。

2.3 MRI 鉴别诊断卵巢肿瘤的价值及对各类型卵巢肿瘤诊断正确率 MRI正确诊断卵巢良性肿瘤28 例，恶性肿瘤44例，鉴别诊断卵巢肿瘤的灵敏度、特异度分别为84.62%，93.33%。MRI 对各卵巢肿瘤类型诊断率从高到低依次为转移癌、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、浆液性囊腺癌、支持细胞瘤、黏液性囊腺癌，正确率分别为 100.00%、100.00%、90.00%、88.46%、77.78%、75.00%，见表1。

表1 MRI 对不同病理类型卵巢肿瘤诊断正确率 例（%）

3 讨论

卵巢肿瘤发病率高，组织学类型复杂，除上皮来源肿瘤（50 ～70%）及性索间质来源肿瘤（5%）外，还有多种来源于生殖细胞的肿瘤（20 ～40%）及转移性肿瘤[4]。临床就诊原因包括腹部肿物、腹痛、体质量减轻及贫血等，多处于病变中晚期。但目前研究显示卵巢恶性肿瘤缺乏早期有效的诊断方法，常规妇科查体、实验室检查多无特异性改变。糖类抗原-125、甲胎蛋白、绒毛促性腺激素及性激素分别在卵巢上皮来源恶性肿瘤、内胚窦瘤、绒癌及颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤中存在不同程度升高，但诊断特异性均不高[5]。而在以往研究中，超声是卵巢肿瘤最常用的影像学检查方法，对病变检出的敏感性高，但特异性较低，具有一定比例的误诊及漏诊率[6]。

本研究探讨 MRI 在卵巢鉴别诊断中的应用，结果显示良性卵巢肿瘤以囊性为主，肿瘤边界清楚，增强扫描无明显变化或轻度强化。恶性卵巢肿瘤形态不规则，边界不清，增强后病灶实性部分呈现中高度不均匀强化，癌灶与边界分界不清[7]。提示良恶性卵巢肿瘤形态学特征具有一定的差异，这与病变的病理类型及组织学特征有关，恶性病变呈浸润性生长，内血供丰富，因此表现为边界不清且显著强化。而在信号特征方面，良性卵巢肿瘤各序列信号均匀，以T1WI等低信号，T2WI 高信号为主。而恶性卵巢肿瘤多信号混杂，代表成分复杂。出现上述差异的原因为：首先，良性卵巢肿瘤血管形态规则，恶性肿瘤新生血管繁多、形态紊乱，部分新生血管无管腔，肿瘤因血供不足而发生坏死或出血，造成MRI信号复杂[8]；其次，恶性卵巢肿瘤呈浸润性侵袭性生长，与周围组织粘连，可导致肿瘤与周围组织边界不清，且恶性肿瘤常导致周围组织出血、坏死，强化扫描表现为血供丰富，且囊变坏死及出血部分无强化[9]。而良性卵巢肿瘤呈囊状，且生长缓慢，在增强扫描中呈轻度或无强化表现。从磁共振信号角度，T1WI 高信号提示病灶内存在脂肪组织或伴有出血，再结合T2WI及脂肪抑制序列可以明确。而含脂肪常提示畸胎瘤，伴有出血则提示恶性可能。DWI 则能够显示病灶内实性部分及弥散受限部分，对于病灶内液性成分，DWI通过信号变化也可以评估，清亮液体多呈低信号，脓性液体则表现为弥散受限，而出血表现为高低混杂信号[10]。在强化曲线类型方面，良恶性卵巢肿瘤存在明显的差异，血供更丰富的恶性肿瘤以流出型及平台型为主，这与乳腺、前列腺等其它部位恶性肿瘤相关研究结果一致[11-12]。DWI 在各部位肿瘤性病变的诊断和鉴别中有较大的价值，恶性肿瘤细胞密度大，水分子含量较低，扩散运动减弱，ADC 值偏低。本研究恶性卵巢肿瘤ADC值明显低于良性组，提示ADC 值可作为辅助鉴别良恶性肿瘤的量化指标。本研究结果显示 MRI 正确诊断卵巢良性肿瘤28 例，恶性肿瘤44例，对恶性、良性卵巢肿瘤的正确诊断率分别达84.62%，93.33%，验证了MRI 可有效诊断和鉴别诊断良恶性卵巢肿瘤。但是值得注意的是 MRI 在诊断和鉴别诊断良恶性卵巢肿瘤时存在漏误诊弊端，原因考虑为良性肿瘤均存在囊实性、明显强化表现导致。本研究 MRI 对不同疾病类型卵巢肿瘤诊断正确率分析结果显示，MRI扫描对支持细胞瘤、黏液性囊腺癌诊断准确率较低，说明MRI 对部分卵巢肿瘤定性仍然存在局限性，提示临床应开展联合诊断是提高良恶性卵巢肿瘤诊断正确率的有效方法。

图1 卵巢肿瘤MRI 表现

综上所述，良恶性卵巢肿瘤的MRI特征具有一定的差异，MR 形态学特征、DWI及强化曲线能够为其诊断提供有价值的信息。