泼尼松联合麦考酚酸酯治疗IgA肾病的临床效果

蔡小巧，王超超，林胜芬，赵润英

IgA 肾病是一种临床常见的原发性肾小球肾炎，其治疗方法普遍为对症和激素治疗，常用药物包括糖皮质激素，临床效果显著，但单独使用会出现不良反应[1]。20 世纪90 年代，麦考酚酸酯被用于肾小球疾病治疗中，可有效治疗狼疮性肾炎和一部分难治性肾病综合征，并对IgA肾病也具备良好治疗效果，能明显降低尿蛋白水平，防止肾功能损伤[2]。本研究探讨麦考酚酸酯联合激素治疗IgA肾病的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1―12 月浙江省温州市中西医结合医院收治的IgA 肾病患者96 例，均经病理诊断为IgA 肾病；IgA、电子致密物沉淀于肾小球系膜区；有不同程度血尿、蛋白尿等症状；具备完整病例资料；患者知情同意，并主动签署协议。排除标准：过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及狼疮性肾炎等其他肾脏疾病；多器官功能衰竭；继发性IgA肾病；恶性肿瘤；严重泌尿系统感染；肝功能损害；入组前3 个月内服用和本组相同或类似药物；对本组所涉及到的药物过敏；妊娠或者哺乳期妇女。根据治疗方法将患者分为对照组和观察组。对照组47 例，其中男26 例，女21例；年龄 21 ～ 75 岁，平均（56.2±5.2）岁；病程 5 个月至 9 年，平均（3.55±0.31）年。观察组 49 例，其中男 27 例，女 22 例；年龄 20 ～ 73 岁，平均（56.2±5.2）岁；病程7 个月至 8 年，平均（3.62±0.33）年。两组上述资料差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。

1.2 方法 患者入院后根据临床症状给予控制血压、抗凝、抗血小板、利尿、纠正水电解质紊乱、控制饮食及降低蛋白尿等基础及对症治疗。对照组给予醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg×100片）口服治疗，初始剂量1mg/kg，后根据患者情况进行调整，每天药量不超过60mg，连续服药2 个月；后逐渐减少剂量至每天15 mg，以这个剂量再连续用药2 个月；最后逐渐减少剂量至每天10 mg。观察组同时给予吗替麦考酚酯片（上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031277，规格：0.5 g×20 片）口服，0.5 g/次，2 次/d，连续服药3 个月；后逐渐减少剂量至每天0.5 g，以这个剂量连续用药半年；最后逐渐减少剂量至每天0.25 g，在治疗过程中密切注意患者不良症状，随时调整药物剂量。高血压患者可合并使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，根据肾脏功能状况调整给药剂量，降压目标为 130/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。

1.3 观察指标 （1）两组治疗前后肾功能指标：包括24 h 尿蛋白定量、血浆清蛋白、尿红细胞计数、血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）及胱抑素 C（Cys C）。（2）两组治疗前后转化生长因子- 1（TGF- 1）和细胞外基质（ECM）水平：ECM包括透明质酸（HA）、层黏连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）及 IV 型胶原（IV-C）。（3）两组治疗前后血管内皮细胞生长因子（VEGF）和内皮素-1（ET-1）水平。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较治疗前，两组各项肾功能指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组 24 h 尿蛋白定量、尿红细胞计数、BUN、Scr 及Cys C 水平均低于对照组，血浆清蛋白水平高于对照组（均 P ＜0.05）。见表 1。

2.2 两组治疗前后TGF- 1 和ECM 水平比较 治疗前，两组 TGF- 1 和各ECM 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗后，观察组 TGF- 1 和各ECM 水平均低于对照组（均P ＜ 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后VEGF 和ET-1 水平比较 治疗前，两组VEGF和ET-1 水平差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；治疗后，观察组VEGF和ET-1 水平低于对照组（均P ＜ 0.05）。见表3。

3 讨论

表1 两组治疗前后肾功能指标比较

近年来大量病理资料调查发现[3]，肾小管间质病可加剧肾小球损伤，导致肾小球滤过率降低；因此能有效防止炎细胞浸润肾小管间质，有望延缓病情进一步发展。

泼尼松有抗炎和抗过敏疗效，可减少结缔组织生成，降低血管壁和细胞膜通透性；但长期使用会产生抗药性，单纯治疗的效果受限，应加入其他类型药物联合治疗[4]。麦考酚酸酯属于新型免疫抑制剂，其抑制嘌呤代谢，限制T、B淋巴细胞增殖，从而抑制抗体产生；此外麦考酚酸酯还可抑制炎性反应，阻止肾脏进一步受损[5]。本研究观察组治疗后24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、BUN、Scr及CysC水平均低于对照组，血浆清蛋白水平高于对照组（均P ＜0.05）。这提示泼尼松联合麦考酚酸酯治疗在改善肾功能效果优于单纯激素治疗。TGF- 1 可抑制巨噬细胞活性，妨碍免疫应答，促进调节性T 细胞增多，还可诱导细胞表型转化，促使各类ECM 分泌增强。本研究观察组治疗后TGF- 1、HA、LN、PCⅢ和IV-C 水平均低于对照组（均 P ＜ 0.05）。这提示麦考酚酸酯可明显降低IgA肾病患者 TGF- 1 水平。IgA 肾病患者血清中VEGF 含量较大，VEGF 可增加血管内皮通透性，使ECM 合成加快，ET-1 的缩血管作用较强，体内ET-1、VEGF含量过高可加快血管硬化，诱发高血压[6]。本研究观察组治疗后 VEGF 和 ET-1 水平均低于对照组（均P ＜0.05）。这提示吗替麦考酚酯在源头上阻断炎症反应过程，对肾脏和肝脏的毒性较小，与泼尼松联合使用可增加其抗炎效果，缓解临床症状，提高肾功能。

表2 两组治疗前后TGF- 1 和ECM 水平比较 ng/ml

表3 两组治疗前后VEGF 和ET-1 水平比较

综上所述，泼尼松联合麦考酚酸酯治疗能改善IgA肾病患者肾功能和肾间质纤维化，防止肾血管硬化，意义重大。