脓毒症相关急性肾损伤发生的危险因素分析

张明，李涛，孙楠楠，钱俊英

山东第一医科大学第一附属医院，济南250014

脓毒症是急性肾损伤（AKI）的主要发病原因之一。ICU 的脓毒症患者中，31%～61%出现AKI，脓毒症相关的AKI 病死率为30%～60%［1-2］，早期识别和控制脓毒症AKI的危险因素可能会降低脓毒症相关AKI 的发生率和病死率。为此，本文就脓毒症患者收缩期动脉压（SAP）、舒张期动脉压（DAP）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、左室射血分数（LVEF）、腹内压（IAP）和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分等指标对AKI的影响进行了研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年1 月—2020 年12 月入住本院ICU 脓毒症患者102 例，男80 例、女22 例，年龄（70.9±14.7）岁。纳入标准：①符合脓毒症诊断标准；②年龄＞18 岁；③存活时间超过24 h。排除标准：①合并急性心肌梗死者；②合并急性脑梗死或脑出血者；③24 h内行紧急手术者；④住院期间放弃治疗者；⑤有慢性肾衰竭需长期接受透析治疗者；⑥非感染休克所致AKI者。

1.2 研究方法 所有患者在诊断脓毒症24 h 内连续监测桡动脉血压（包括SAP、DAP、MAP），经锁骨下静脉或颈内静脉导管监测CVP，经床边超声心动图监测LVEF，经导尿管监测IAP，记录24 h 内以上指标的最低值。根据患者24 h内的氧合指数（PaO2/FiO2）、血小板计数、胆红素、平均动脉压、血管活性药物用量、GCS 评分、血肌酐（Scr）、尿量进行SOFA 评分，记录最低SOFA 评分。动态监测患者Scr 及尿量变化，诊断脓毒症5 d后评估患者肾功能，根据KDIGO诊断标准，符合以下情况之一者诊断为AKI：①48 h内Scr 升高超过26.5 μmol/L；②Scr 升高超过基线1.5倍；③尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持续6 h以上。

1.3 统计学方法 使用SPSS19.0 软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。运用受试者工作特征曲线（ROC）分析各观察指标对脓毒症AKI发生的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症相关AKI 患者的一般临床特点 102例患者发生AKI 41 例（AKI 组），未发生AKI 61 例（无AKI 组）。AKI 组男29 例、女12 例，年龄（69.5±17.7）岁；脓毒症病因：腹腔感染19例，肺炎14例，血流感染5 例，泌尿系感染5 例，软组织感染6 例。无AKI组男51例、女10例，年龄（71.8±12.3）岁；脓毒症病因：腹腔感染23 例，肺炎18 例，血流感染8 例，泌尿系感染3例，软组织感染2例，两组性别、年龄及脓毒症病因构成比较无统计学差异（P均＞0.05）。

2.2 脓毒症相关AKI 患者肾灌注指标变化 AKI组、无AKI组之间SAP、MAP、LVEF 比较无统计学差异（P均＞0.05），DAP、CVP、IAP、SOFA 评分比较存在统计学差异（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA评分比较（±s）

表1 两组SAP、DAP、MAP、CVP、EF、IAP、SOFA评分比较（±s）

观察指标SAP（mmHg）DAP（mmHg）MAP（mmHg）CVP（mmHg）LVEF（%）IAP（mmHg）SOFA评分（分）AKI组（n=41）110.5±14.1 52.5±5.4 71.8± 6.4 11.6±2.7 42.5±9.4 13.9±4.4 11.4±3.5无AKI组（n=61）111.7±10.5 55.3±6.6 74.1±6.8 7.9±2.5 45.9± 9.6 10.1±2.7 9.2±3.1 P 0.637 0.024 0.090 0.001 0.075 0.001 0.001

2.3 脓毒症相关AKI 发生的预测因素 分别绘制DAP、CVP、IAP、SOFA 评分预测脓毒症相关AKI 发生的ROC 曲线，ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.64、0.83、0.77、0.68，显示DAP、CVP、IAP、SOFA评分对脓毒症相关AKI 的发生有预测价值（P均＜0.05）。见表2、图1。

表2 DAP、CVP、IAP、SOFA评分对脓毒症AKI的预测价值

图1 DAP、CVP、IAP、SOFA预测脓毒症AKI发生的ROC曲线

3 讨论

肾脏功能与肾脏的灌注压密切相关。以往认为，肾脏灌注压主要取决于肾脏的前向压力（前负荷）；而近期研究发现，肾脏的后向压力（后负荷）与肾功能也有密切关系。研究显示，CVP 与AKI 的发生率相关，高CVP 患者发生AKI 的风险增高。但CVP 并非越低越好，过低CVP 可能影响肾脏灌注。MAP 也并非是越高越好，将MAP 提高至80～85 mmHg，除了对既往有高血压病患者具有肾脏保护作用外，未发现其他益处［3］。有研究纳入423例严重脓毒症患者，结果提示MAP低于73 mmHg可能会导致严重脓毒症患者发生AKI［4］。通过对休克早期的肾功能研究发现，进展为AKI 患者的MAP 显著低于未进展为AKI 的患者，为了避免休克患者发生AKI，MAP 应提高至72～82 mmHg［5］。而另有研究认为，脓毒症AKI 与MAP 无明显关系［6-7］。2020 年一项关于脓毒症AKI 的研究显示，脓毒症AKI 和非AKI 患者之间的SAP、DAP 和MAP 无显著差异［8］。本研究发现，脓毒症AKI 组和非AKI 组之间的SAP 和MAP无统计学差异，而AKI组的DAP低于非AKI组，提示维持较高的DAP 可能对预防脓毒症AKI 有益。通过ROC 曲线分析，DAP 预测脓毒症AKI 的最佳截断值为58.5 mmHg。本研究未对既往有高血压的患者进行亚组分析。研究发现，较高的MAP 可能降低基础有慢性高血压感染性休克患者AKI的发生率［3］。

肾脏后负荷在数值上相当于CVP。一项前瞻性研究显示，不同水平的CVP 之间肾小球滤过率（GFR）存在显著差异，CVP 4～6 mmHg 时，GFR 最高［9］。CVP＞15 mmHg会促进急性心衰患者入院24 h内的肾功能恶化。CVP超过12 mmHg会使AKI风险急剧升高［7］。CVP＞8 mmHg 和＜8 mmHg 之间的GFR存在统计学差异［10］。本研究发现，脓毒症AKI 的发生与CVP 密切相关，ROC 曲线分析提示CVP 预测脓毒症AKI 的AUC 为0.83，最佳截断值10.5 mmHg。对于心功能与AKI 的关系，心衰会造成肾脏前负荷降低、后负荷升高，最终导致AKI。心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级是患者发生AKI 的危险因素［11］。LVEF 降低可导致AKI的发生［12］。然而，有研究认为，心衰患者出现肾功能障碍主要与静脉充血有关，与心脏的低排血量无关［13］。本研究结果显示，LVEF 值与脓毒症AKI无明显关系。

腹内高压也会通过一系列机制影响肾功能。一项对外科患者的研究显示，患者术后尿量与MAP 关系并不密切，而与腹腔压力呈负相关［14］。腹腔手术患者术后第1 天的第1 次腹腔压力可以预测AKI 的发生，敏感度和特异度分别为87%和46%，最佳截断值为7.68 mmHg［15］。当IAP 为8～12 mmHg 时，肾脏就会出现显著的低灌注。IAP 超过15 mmHg时，机体出现少尿，而在IAP 超过25～30 mmHg 时，通常出现无尿。在危重患者中，IAP≥18 mmHg 时AKI 的发生率为33%，而IAP＜18 mmHg 时AKI 的发生率仅为14%，表明AKI的发生率与IAP相关［16］。本研究发现，IAP 与脓毒症AKI 相关，IAP 预测脓毒症AKI 发生的AUC 为0.77，最佳截断值11.5 mmHg。SOFA 评分是通过测定主要器官功能损害程度对患者进行预后判断的评分系统，常用于ICU 病房，并且在脓毒症的诊断和评估预后中具有重要意义。本研究结果显示，脓毒症AKI 患者的SOFA 评分明显高于非AKI 患者。ROC 曲线分析显示SOFA 预测脓毒症AKI的AUC为0.68，最佳截断值为9.5 mmHg。

综上所述，脓毒症患者第1 个24 h 的DAP、CVP、IAP、SOFA 评分与患者AKI 的发生密切相关，维持适当的血流动力学参数、降低腹内压及SOFA评分可能有助于减少脓毒症相关AKI的发生。