个体化分阶段护理在不完全性脊髓损伤患者中的应用效果研究

王俊玲，王真会

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院，河南 平顶山 467000）

0 引言

脊髓损伤指的是神经损伤平面以下的运动功能、感觉功能出现障碍，这是一种严重的、可致残疾病，患者会丧失部分甚至全部的活动能力，严重降低生活质量[1]。临床对于不完全性脊髓损伤患者的干预，主要是通过康复训练来帮助患者恢复一定的生活自理能力。个体化分阶段护理是根据患者的病情特点、临床症状、身心健康情况所采取的针对性护理服务，最大程度满足了不同阶段患者的个体需求，充分体现了“以人为本”、“因人而异”的护理理念。我院对不完全性脊髓损伤患者实施个体化分阶段护理，并将应用效果与常规护理进行了对照比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

参与研究的72例患者全部符合不完全性脊髓损伤的诊断标准，入组时间2019年2月至2020年6月，自愿签署知情同意书。排除精神疾病、慢性消耗性疾病、完全性脊髓损伤、因肿瘤、结核等原因造成的脊髓损伤以及严重内科疾病。对照组36例，男性患者21例、女性15例；年龄范围：26～67岁，中位年龄（32.81±2.27）岁。观察组36例，男、女分别有20例、16例；年龄分布情况：25岁～67岁，平均（31.92±1.86）岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

常规护理：严格按照规范标准、医嘱在患者中开展康复指导、功能锻炼、健康宣教等。

个体化分阶段护理：①呼吸道管理：脊髓损伤会导致膈肌与呼吸肌麻痹，严重降低患者呼吸道的防御功能，很容易因细菌感染而引起坠积性肺炎[2]。对于急性期患者，为其开放气道，使用呼吸机辅助通气，做好呼吸道湿化与吸痰操作，动态监测血氧饱和度。按时帮助患者更换体位，如有必要，可以应用抗生素与雾化吸入的方式化痰，减轻肺部炎症。对于稳定期患者，主要是帮助其翻身叩背，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。指导患者练习深呼吸，预防肺萎缩。通过中药含漱保持口腔的卫生和清洁。

②泌尿系管理：脊髓损伤会引起膀胱排空障碍，造成膀胱水肿、充血，损伤膀胱的防御机制，留置尿管后，处于开放状态下的泌尿系更容易发生感染。急性期的患者无法自主排尿，急性期48h可将留置尿管作为有效的急救策略[3]，严格把握尿管留置指征、间歇导尿适应症。尽量早日拔管，尽早采取间歇导尿，鼓励患者多饮水。使用密闭尿液引流系统，按时更换尿管和尿袋。协助患者翻身，进行床上被动锻炼，密切观察尿液颜色、性质和气味，按要求检查尿常规，检测尿PH值。当患者度过急性期之后，根据患者的病情特点采取个体化的膀胱训练，如挤压排尿、腹压排尿、寻扳机点排尿、叩击排尿、中频电刺激排尿以及Grede法排尿等。尽快建立排尿反射，增强患者的控尿能力，减少尿潴留[4]。

③肠道管理：参考“神经源性肠道功能障碍临床康复与指导护理建议”为患者养成正常的排便规律[5]，减少肠道并发症。患者处于休克期时，可能存在大便失禁表现，因此要为患者做好个人卫生。脊髓损伤后的48～72h内，是麻痹性肠梗阻的高发期，应严格禁食，监测患者的腹围，听诊肠鸣音，积极预防应激性溃疡。度过禁食期后，从流质食物逐渐过渡到普通饮食。休克后期，患者可能出现上运动神经元性或者下运动神经元性直肠，前者表现为反射型肠道，利用骶段脊髓反射，可通过肠道灌洗、腰骶部电刺激、腹部按摩、肛肠按摩、栓剂等方式促进患者排便；后者可引起粪便嵌塞与大便失禁，临床护理难度大，应多次清洁患者的直肠。排便之前，为患者提供缓泻剂，通过轴线翻身侧卧位、腹部按摩等方法促进排便。康复期，主要向患者宣教肠道管理的健康知识，使其全面了解不完全性脊髓损伤的肠道管理技能，尽早恢复自主排便，提高生活自理能力。

1.3 观察评定标准[6]

①功能康复效果：应用脊髓损伤评定表（ISNCSCI-2013）从运动、感觉功能两方面进行评价，评分越高说明康复效果越好。

②生活能力：应用改良Barthel指数进行评价，评分越高表示患者的生活能力越强。

③心理健康：采用抑郁自评量表（SDS）进行评价，评分越高提示患者的抑郁情绪越严重。

④并发症：肺部感染、泌尿系感染、便秘等。

⑤肠道功能：记录患者的排便时间（0～5min、6～10min、11～15min、16～20min、21～25min、＞25min）、漏便次数（≥ 1 次/d、6次≥每周≥1次、≥3次/月、无）。有效判定标准：排便恢复正常，排便时间缩短＞5min，漏便程度减少一级以上（每日≥1次→6次≥每周≥1次→每月≤3次→无）。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的护理指标比较

观察组运动功能、感觉功能、Barthel指数评分显著高于对照组（P＜0.05）；SDS评分显著低于对照组（P＜0.05），如表1所示。

2.2 两组患者的并发症发生率比较

观察组7例（19.44%）并发症、对照组16例（44.44%），差异具有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。

2.3 两组患者的胃肠功能恢复效果比较

观察组、对照组的排便时间、漏便次数均比护理前有明显改善（P＜0.05）；组间比较差异不明显（P＞0.05），如表3所示。

表1 两组患者的护理指标比较（分，±s）

表1 两组患者的护理指标比较（分，±s）

组别 时间 运动功能 感觉功能 Barthel指数 SDS评分观察组 护理前 47.76±9.84 87.64±13.26 55.78±8.26 63.69±2.28（n=36） 护理后 69.35±12.97 103.78±18.52 78.83±9.75 40.07±1.93对照组 护理前 47.43±10.25 87.39±13.37 55.19±9.18 63.72±2.41（n=36） 护理后 60.02±11.17 93.65±18.14 68.45±10.23 51.27±2.28

表2 两组患者的并发症发生率比较（n，%）

表3 两组患者的胃肠功能恢复效果比较（±s）

表3 两组患者的胃肠功能恢复效果比较（±s）

注：与本组护理前比较，#P＜0.05

组别 n 排便时间（min） 漏便次数（次/周）护理前 护理后 护理前 护理后观察组 36 30.17±5.58 17.42±3.36# 11.17±1.48 4.49±1.16#对照组 36 30.05±5.24 18.83±2.09# 10.92±1.35 5.03±1.18#t 1.0374 1.1852 1.1429 1.2794 P 0.153 0.246 0.368 0.259

3 讨论

多年以来，脊髓损伤患者的功能恢复始终是困扰临床医学的一大难题。不完全性脊髓损伤患者并没有完全丧失运动和感觉功能，而功能的恢复效果往往与患者的脊髓损伤严重程度密切相关。脊髓损伤后，脊柱的粘弹性会出现变形，椎体爆裂性骨折所形成的骨折块和椎管内的瞬间击打类型、持续时间最终决定了损伤的严重程度[7]，并且会给脊髓造成直接或者间接性损伤，前者会直接导致脊髓细胞的死亡；后者则会引起脊髓受压、缺氧、缺血、水肿、炎性因子等一系列损害。

针对不完全性脊髓损伤患者的护理干预，临床并没有统一标准和模式，常规护理更多的是执行医嘱，临床工作缺乏主动性、针对性。而患者的脊髓损伤情况存在显著的个体差异，同一种护理措施并不一定适用于所有患者。个体化分阶段护理根据脊髓损伤急性期、稳定期的不同特点，有针对性、重点性的开展护理工作，让护理流程更具有系统性，根据不同阶段患者的临床表现，以泌尿系、直肠管理指南为依据，实施早期干预措施，保证了护理服务的科学性；根据患者功能障碍的程度采取个体化的康复护理，实现了康复效果的最大化。

本次研究结果显示：观察组并发症发生率低于对照组；感觉功能、运动功能的恢复效果以及生活质量、心理健康水平均优于对照组（P＜0.05）。由此表明：个体化分阶段护理对于不完全性脊髓损伤患者的康复具有重要价值，值得推广。