颈椎术后并发脑脊液漏病人的护理1例

韦成敏

（东南大学附属中大医院江北院区 南京市大厂医院,江苏 南京 210044）

0 引言

颈椎后路单开门椎管扩大减压术，有减压范围大、颈椎稳定性破坏小、术后并发症少等优点，但术后仍有喉上神经喉返神经损伤、脑脊液漏、血肿压迫、食管瘘等并发症发生的风险，其中脑脊液漏发生率最高。持续脑脊液漏会阻碍切口愈合，导致切口延迟愈合、伤口感染，如未得到及时观察和处理，往往可进一步形成脑脊膜假性囊肿、神经根损伤，出现蛛网膜炎或脑膜炎，严重者可危及生命。腰大池持续引流是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到脑脊液引流的目的。2019年3月我院收治1例颈椎病病人，行颈椎3-7后路单开门椎管减压+钉棒系统内固定术，术后病人每日引流量较多并伴有头痛等症状，考虑脑脊液漏出，后行腰椎穿刺腰大池外引流术。现将护理报告如下[1-3,5]。

1 病例介绍

病人，男性，因“双下肢乏力一周”于2019年03月08日拟“颈椎病”收入我科，完善相关检查后于2019年3月12日在气管插管全麻下行“颈椎3-7后路单开门椎管减压+钉棒系统内固定术”，术后见伤口引流管一根，通畅在位，外露长度63cm。术后1d病人诉腰痛、双下肢乏力较前稍好转，双手麻木较前稍好转。术后2d病人未诉头晕头痛，伤口引流出较多淡红色液体，考虑脑脊液漏出。术后3d病人诉头痛，考虑系低颅内压所致，予抬高床头30-45°。术后10d，病人诉头痛较前好转，腰痛较前好转，双手麻木较前好转，伤口引流量仍较多，神经外科会诊后在局麻行“腰椎穿刺腰大池外引流”，引流管脑脊液引流通畅，引流高度为耳屏面上10-15cm，每小时引流量控制在10mL左右，24小时引流量200-300mL，避免过度引流。术后12d，病人腰大池引流管引流不畅，考虑腰大池以上蛛网膜下腔粘连可能，再次行腰椎穿刺验证腰大池液体压力。术后13d，病人在局麻下行颈后切开引流管拔除+缝合术。术后14d，病人出现发热，考虑感染存在，予抗生素抗感染、药物联合物理降温等对症支持治疗。术后15d，病人体温恢复正常。术后17d，病人腰大池引流管拔除。后病人可佩戴颈托下床，饮食及二便正常，双下肢及左上肢麻木无力较前好转，右上肢仍感麻木疼痛不适，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5-级，远端肌力5级，四肢活动可。病人于2019年4月2日出院，行相关出院指导。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

颈椎手术后应给予心电监护6h，严密观察生命体征的变化，同时观察四肢感觉、运动、皮肤温度等情况，若病人出现颈部皮下青紫，按压有硬肿，术后神经压迫症状减轻后又出现肢体无力、麻木、瘫痪并呈进行性加重，引流液突然增多，颜色鲜红，伤口敷料渗血严重，应考虑有硬膜外血肿形成，要立即汇报医生进行处理。若引流液呈粉红色或澄清液体提示脑脊液漏，本例病人在术后出现头痛、引流出较多淡红色液体，考虑脑脊液漏[4]。

2.2 脑脊液漏的护理

①更换引流方式，将负压引流改为常压引流，并每日观察和准确记录引流量，每周更换抗返流袋。根据病人情况，可选择引流管持续夹闭或间断夹闭的方法，观察肢体感觉活动及伤口敷料的渗出情况。②颈椎术后可抬高床头20-30cm，呈头高足低位，使颅压降低以减少脑脊液的漏出，促进硬脊膜裂口逐渐愈合并缓解头痛。③当脑脊液渗出过多时，可预防性补液，遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，或口服淡盐水。④定期监测病人血生化指标，指导病人摄入高蛋白，富含电解质的食物，必要时遵医嘱静脉补充白蛋白、电解质等，预防电解质紊乱和低蛋白血症。⑤术后注意保暖，病人积极预防上呼吸道感染及肺部感染，以免咳嗽导致腹内压增压。指导病人每日少量多餐，进食高蛋白、高维生素、高营养、高纤维、易消化的食物，以促进漏口愈合，保持大便通畅。若出现便秘，可口服缓泻剂软化粪便或灌肠（见图1）[1,4-5]。

2.3 腰大池引流的护理

腰大池引流是治疗难治性脑脊液漏的有效方法，病人在脑脊液漏难以控制的情况下，在术后第10天行腰大池引流治疗，最终脑脊液漏得到控制，切口愈合，腰大池引流管于留置1周后拔除。①置管期间妥善固定，保持引流通畅，更换引流袋装置及倾倒引流液时避免抬高引流袋以免返流，严格无菌操作，保持背部敷料清洁干燥，关注引流液颜色、量、性状，监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查，查脑脊液糖、蛋白及细胞计数，必要时可做细菌培养，预防颅内感染。②正常生理情况下成人每日脑脊液生成量在500mL左右，腰大池引流过程中需防止引流过度或引流不足引起的颅内压过低或颅内压增高现象。引流管口必须高于腰椎管水平3-4cm，引流袋则应低于椎管水平，根据病人颅内压高低调整引流袋高度，一般引流袋低于创口15-20cm，一般2-5滴/min为宜，引流液控制在150-350mL/d，以防脑脊液引流过多。③术后去枕平卧4-6小时，腰大池引流管留置期间绝对卧床休息。④随着脑脊液色泽的清亮，理化性质的正常，脑脊液漏的停止，应及时拔除引流管。拔管前先试行夹管24-48小时，观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，如无异常，则可拔出引流管（见图1）[3,6-9]。

图1

2.4 高热的护理

病人出现发热，出汗多时保持床单位干燥、平整，及时更换衣服，嘱病人每日饮水量大于2000mL，保持病室温湿度适宜，预防感冒。遵医嘱予抗生素抗感染，必要时使用复方对乙酰氨基酚片等药物对症支持治疗。及时检查血细胞的变化情况，应用敏感且易透过血脑屏障的抗生素，防止逆行感染导致中枢神经系统受损[6]。

2.5 心理护理

病人因高热，伴头痛、右上肢仍感麻木等症状，产生消极、不相信医院治疗、排斥等心理。护理人员应分阶段向病人讲解疾病、治疗方法、治疗目的及相关注意事项，如：术前向病人介绍治疗成功的案例，积极与病人进行沟通；术后，手把手指导病人术后的功能锻炼，帮助病人树立战胜疾病的信心，同时，取得家属的配合，让病人感受来自家庭的关爱。经过心理疏导，本例病人情绪基本稳定，护理配合尚可[4]。

2.6 饮食指导

嘱病人合理饮食，多食高维生素、高纤维、清淡易消化及含钙、蛋白质丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、虾、水果、蔬菜等，以增强体质，预防便秘，弥补脑脊液漏出所丢失的营养[4-5]。

2.7 出院指导

指导病人注意颈部保暖；日常生活、工作中注意纠正不正常的颈椎姿势，如弯腰、曲背、低头等，并定时活动疲劳的颈椎，做头部保健操。防止颈部的急性损伤和慢性劳损。睡眠时以仰卧位为主，尽可能避免俯卧位，选择高度适当的枕头[10-11]。

3 小结

本例病人颈椎术后出现脑脊液漏，经过腰椎穿刺腰大池外引流，期间伤口引流管留置13d，腰大池引流管留置7d，期间病区护士高度重视，严密观察病情变化，重点做好脑脊液漏及腰大池引流的观察与护理，同时加强高热护理、饮食指导、心理护理，积极帮助病人恢复健康，病人康复出院。