颅脑损伤合并糖尿病昏迷患者早期肠内营养及护理方法研究

田静，赵聪俐

（中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院，河南 平顶山 467000）

0 引言

颅脑损伤是一种神经外科多发病，患者因神经功能受损，生活自理能力严重下降，生存质量普遍较差。颅脑损伤主要是外力所致，根据损伤程度可划分为四个级别[1]：轻度损伤、中度损伤、重度损伤以及特重度损伤。尤其是合并糖尿病的患者，会进一步加重颅脑损伤，两种疾病相互影响，形成恶性循环[2]，增加了临床治疗难度，患者预后不容乐观。处于昏迷状态的患者，失去了自主进食能力，机体代谢紊乱更加严重，营养严重流失，抵抗力和能量储备的下降会让病情持续加重。因此，针对颅脑损伤昏迷患者，临床主张通过早期肠内营养增强患者的机体抵抗力、免疫力，从而为临床治疗争取更多时间和机会。本文以颅脑损伤合并糖尿病昏迷患者作为研究对象，探讨了早期肠内营养护理的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参与本次研究的74例患者经头颅CT检查，证实为颅脑损伤；入院时已经处于昏迷状态，并且有明确的糖尿病史，所有患者均选自2019年4月至2020年8月。剔除消化道活动性出血、麻痹性/机械性肠梗阻、恶性肿瘤、重大器官和系统功能障碍。对照组37例，男性患者23例、女性14例；年龄分布情况：48岁～64岁，中位年龄（53.49±3.52）岁；格拉斯哥昏迷评分（GCS）范围[3]：4～8分；其中开放性颅脑损伤19例、闭合性颅脑损伤18例。实验组37例，男、女分别有21例、16例；年龄区间：46岁 ～65岁，平均（54.18±2.39）岁；GCS评分：最低4分、最高8分；17例患者为开放性颅脑损伤，其余20例为闭合性颅脑损伤。两组患者的个人资料比较，不具有统计学意义（P＞0.05）。所有患者家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

常规护理内容主要有：严密观察、监测患者的临床症状与生命指标；帮助患者取合适的术后体位，维持呼吸通畅；做好插管护理，实施胃肠道减压；遵医嘱用药，按时监测血糖指标。

在此基础上，给予实验组患者早期肠内营养干预：患者入院后的48h通过鼻胃管接受肠内营养支持。直管时取患者侧卧位，头部保持自然伸直，将一次性的硅胶鼻胃管缓慢、轻柔的插入患者的鼻腔，鼻胃管到达喉部时，做短暂的停留，然后调整患者的头部，迅速而轻柔的将管道送入胃内，回抽胃液确定管道通畅，将管道用胶布固定在患者的鼻翼部位，在胶布上记录管道名称、置入的时间与深度。使用营养泵均匀、持续的泵入营养液，初始剂量500mL/d，循序渐进的增加到1500～2000mL/d。在肠内营养干预期间，通过胰岛素微量泵为患者持续注射胰岛素，结合患者的血糖水平调整胰岛素用量。

同时为观察组患者提供科学的护理干预：①血糖监测：颅脑损伤后，在神经应急因素的影响下，会进一步提高患者的血糖水平，12～24h达到峰值[4]，短则持续数小时、长则持续数日。没有及时控制的高血糖会引起高渗性昏迷，尤其是在使用甘露醇等药物时，很容易造成高渗非酮症昏迷。因此，临床应格外重视患者的血糖监测，包括空腹血糖、餐前血糖、餐后2h血糖、睡前血糖，结合血糖监测结果调整用药剂量，并且警惕低血糖。如果患者存在血压降低、脉搏快且弱、出汗、呼吸浅促、面色苍白等表现，护理人员应考虑低血糖情况，第一时间告知医生，并注射50%葡萄糖进行干预。

②鼻饲管的护理：为患者置入管道时，如果患者出现呼吸困难、呛咳、紫绀等症状，则说明管道插入了气管，应立刻拔出，重新插管。每个班次的护理人员都要在鼻饲管上标记出刻度，交接班之前检查胃管是否脱出，并将管道固定牢固；如果患者出现躁动，可适当的采取约束措施。输注营养液之前摇晃均匀，避免管道堵塞，每隔2～3h用30～50mL的生理盐水冲管，维持管道通畅。如果需要喂药，应将药物碾成细末状，喂药后用温水冲洗。

③健康宣教：颅脑损伤合并糖尿病昏迷患者病情严重，加之肠内营养支持等护理操作，很容易进一步加重家属的负性情绪，比如过度紧张、恐惧、焦虑等。为此，护理人员应耐心向家属做好解释工作，护理操作前告知家属操作目的和效果，给家属一定的接受与适应的时间。尤其要向家属讲明鼻胃管的插管方式、营养液的配置成分与灌注方法、可能引起的不良反应以及使用胰岛素泵的必要性、重要性。让家属全面了解患者的病情和医疗行为，用专业的态度赢得家属的理解与认可。

④生命体征的监测：患者的瞳孔、意识变化以及血压、血糖、呼吸、心率、血氧饱和度、脉搏等生命指标是评估病情严重程度与脑功能的重要参考指标。因此，护理人员应加强巡视，严密观察患者的症状与体征，如果患者出现血压上升、躁动不安、剧烈呕吐、呼吸急促且加深，则要高度警惕脑疝前兆。如果患者表现为进行性的瞳孔散大、对光反射的反应非常迟钝甚至消失，陷入严重的意识障碍，则说明脑疝的可能性极高。如果患者双侧瞳孔大小不一，同时对光反射迟钝或消失，则说明已经形成脑疝。如果患者呼出的气体伴有烂苹果的气味，则要警惕糖尿病酮症酸中毒，立即通知医生，并检测患者的血常规、尿酮体等指标，合理调整胰岛素剂量。

1.3 观察评定标准

①临床指标：空腹血糖（FPG）、餐后 2h血糖（2hPG）、血红蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、GCS评分。②不良反应：便秘、腹泻、上消化道出血等。

1.4 统计学方法

本研究应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示 ，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标比较

实验组的营养指标（ALB、TP、HB）高于对照组；血糖指标（FPG、2hPG）低于对照组；GCS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），如表1所示。

2.2 两组患者的不良反应发生率比较

实验组、对照组的不良反应发生率分别为2.70%、21.62%；χ2检验结果为6.198，P值为0.013，如表2所示。

表1 两组患者的临床指标比较（±s）

表1 两组患者的临床指标比较（±s）

组别 n ALB（g/L） TP（g/L） HB（g/L） FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） GCS评分（分）实验组 37 47.93±1.18 68.52±1.56 113.29±0.75 6.41±0.82 8.34±0.97 12.35±0.66对照组 37 36.41±2.43 61.52±2.36 85.47±2.25 7.85±1.05 10.18±1.33 10.25±0.84 t 6.3792 6.8371 10.2946 6.6728 9.5132 8.8317 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者的不良反应发生率比较（n，%）

3 讨论

数据显示[5]：在全身损伤中，颅脑损伤的发生率约为18%，仅次于四肢损伤。而且颅脑损伤患者通常合并其他部位损伤，具有更高的致残与致死风险。颅脑损伤后，患者通常伴有代谢功能紊乱，并陷入昏迷，丧失了自主进食能力，机体能量严重消耗，抵抗力和免疫力迅速降低，诱发营养不良症状，进一步导致病情恶化。尤其是合并糖尿病的颅脑损伤患者，死亡风险更高[6]。早期的肠内营养支持既满足了机体对能量的需求，又不会对心肺等重要脏器造成额外负担，有助于控制脑水肿。而且肠内营养的干预方式符合机体自然的生理状态，有效维持了胃肠道功能与结构的完整；同时配合胰岛素泵控制血糖，改善了患者的营养状况，减轻了机体的炎症反应，为神经功能的康复奠定了良好基础。

本次研究结果显示：实验组患者的营养指标、血糖指标以及GCS评分情况均优于对照组；不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。充分说明早期肠内营养支持的优势，需要注意的是，在患者肠鸣音正常、无消化道出血、腹泻、应激性溃疡、肠梗阻、腹腔感染时，才能进行鼻饲[7]。

综上所述，早期肠内营养配合系统的护理干预，有利于颅脑损伤合并糖尿病昏迷患者的病情恢复，值得推广。