产前绒毛取样与羊膜腔穿刺染色体核型结果不一致1例

连静丽，杨兴坤，万迎春，张玲华，欧妙玲，朱晓丹，郭晓玲(通信作者*)，许倩欣

（1.暨南大学，广东 广州510000；2.佛山市妇幼保健院，广东 佛山528000；3.佛山市妇幼保健院胎儿医学研究所，广东 佛山 528000）

1 病例资料

孕妇34岁，G3P1A1，平素月经规律，末次月经2020-05-16，停经后早孕反应不明显，孕早期无阴道流血，无感染、发热史，无服用药物，无异常毒物及放射线物质等不良接触史。夫妇非近亲婚配，否认家族遗传史及传染病接触史，孕早期唐氏筛查提示21号染色体三体高风险（1/6），18号染色体三体临界风险（1/460），于佛山市妇幼保健院产前诊断门诊就诊。经充分遗传咨询并签署知情同意书，孕妇于2020年8月15日在B超引导下行绒毛取样，抽取绒毛用于染色体核型分析及拷贝数变异检测（copy number variation，CNV），结果提示：染色体核型分析：mos：45，XN，inv（9）（p2q13），-21[2]/46，XN，inv（9）（p12q13）[98]；CNV-seq：45，XN，-21[10%]/46，XN[90%]（图1、2）。 经遗传咨询，孕妇及其家属要求孕中期羊水穿刺术进一步验证。孕18+周，孕妇在B超引导下，无菌采集羊水20mL，分装10mL用于羊水细胞培养，进一步进行核型检测，10mL用于荧光原位杂交（Fluorescence In Situ Hybridization，FISH）。FISH采用的探针为GLP13/GLP21位点特异性探针及GSP18/GSP X/GSP Y染色体着丝粒特异性探针（北京金菩嘉医疗科技有限公司）。染色体核型结果提示：46，XN，inv（9）（p12q13）（图3）。FISH 结果提示：13、18、21 及性染色体的数目均未见异常（图4）。

图1 绒毛染色体核型（45，XN，-21）

图2 绒毛染色体核型（46，XN）

2 讨论

本例孕妇因早期唐氏筛查提示高风险，行绒毛取样染色体核型分析提示21单体嵌合体，据文献报道，21号染色体单体患者通常表现为胎儿宫内发育迟缓，特殊面容（小头畸形、宽前额、脸裂、低耳垂、腭裂、短颈等），肢体畸形，指弯曲，巨脑室，先天性心脏缺陷，以及先天性多重畸形（包括骨骼、眼部、肺部及泌尿系统），隐睾（男性），胚胎早期停育等[1-3]，通常嵌合比例越高，异常表型越明显。本病例中绒毛膜穿刺与羊膜腔穿刺染色体核型检测结果不一致的主要原因考虑为限制性胎盘嵌合体[4]。嵌合体指在同一个体内存在2个或2个以上不同的细胞系，通常发生在合子形成后的卵裂或胚胎进入正常发育早期，在胚胎发育的不同阶段如果发生了突变，可以产生全身性或组织部分性嵌合体。限制性胎盘嵌合体(confined placental mosaicism,CPM)是指异常核型细胞只出现在胎盘组织而不出现在胎儿机体组织的现象，即胎儿核型正常，胎盘出现正常与异常的染色体嵌合。主要发生机理为合子形成后，体细胞有丝分裂时出现染色体不分离，如果这种现象仅发生于分化为胎盘组织的细胞系中，则异常核型只出现在胎盘组织，而胎儿其他组织细胞核型正常[5]。由于绒毛取样取材仅限于绒毛组织，如果检测结果出现嵌合体时，一定要排除胎盘嵌合体，所以需要进一步行羊膜腔穿刺术，检测胎儿羊水细胞。羊膜腔穿刺的最佳时间为16-22周，羊水细胞主要来源于胎儿脱落的上皮细胞，包括内/外和中胚层来源的细胞，更能准确反映胎儿整体情况[6-7]。本病例羊水细胞核型分析未见异常，和未培养的羊水细胞FISH结果一致，提示绒毛组织培养后发现的21号染色体单体嵌合体应该属于限制性胎盘嵌合体，胎儿本身的染色体是正常的。这一结论可以通过胎儿出生后外周血和胎盘组织检测来验证。

图4 羊水荧光原位杂交信号

胎儿羊水核型分析结果为9号染色体臂间倒位，属于染色体多态性。染色体多态性是指正常人群中经常见到的各种染色体形态的微小变异，这种变异主要表现在同源染色体大小、形态或显带等方面的改变，常见于1号、9号、16号和Y染色体的结构性异质区。结构性异染色质区的改变可以是长度变化，如9qh+表示9号染色体长臂异染色质区长度较“标准核型”增加，也可以表现为相关区域的倒位，如inv（9）（p12p13）指9号染色体长臂区域异染色质倒位至染色体短臂。染色体多态性通常仅涉及异染色质区，该区域一般不含活性转录基因，对个体表型无明显影响。但近期研究表明，9号染色体倒位与部分习惯性流产、胎儿畸形、胎死宫内等不良妊娠有关，可能引起个体存在生殖功能异常，如精子发生异常[9]、复发性流产[10]等。同时，染色体多态性还是体外受精胚胎多核形成的重要相关因素[11]。