剖宫产术后产褥感染1例

2021-05-08陈瑾王晓银庄琳李钱容桑琰徐娇

世界最新医学信息文摘 2021年26期

陈瑾，王晓银，庄琳，李钱容，桑琰，徐娇

(成都中医药大学附属医院产科，四川成都 610075)

1 病例资料

产妇，31岁，G2P1+1，因“剖宫产术后13天，腰腹痛5天，加重1天”于2019年07月01日入院。产妇23天前因“停经35+3周，发现阴道少量血性分泌物1+小时”入院，入院诊断：中央性前置胎盘。13天前因“术前诊断：（1）中央性前置胎盘；（2）胎盘植入？（3）G2P0+1 37周宫内孕单活胎横位待产”在我院行“经腹子宫下段横切口剖宫产术+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫海曼缝合术+宫腔球囊填塞术”，术中见：子宫右旋，如孕周大小，下段形成7cm，厚，可见血管怒张，羊水清亮，子宫底及后壁见多个散在蓝紫色结节，大小约0.2cm～0.5cm，触之易出血，子宫后壁下段与直肠广泛粘连，双附件外观未见明显异常。术中予以部分分粘，术中出血1200mL。术后胎盘胎膜送病检。术后诊断：（1）中央性前置胎盘；（2）产后出血；（3）子宫内膜异位症；（4）G2P1+1 37 周宫内孕LSCP剖宫产壹活男婴；（5）横位；（6）足月新生儿。因患者既往有宫腔镜术后盆腔感染史，故术后予“头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g ivgtt q12h”抗感染治疗。术后第1天开始予以中药“参苓白术散”口服以健脾祛湿，促进胃肠功能恢复。胎盘胎膜病检结果回示未见明显异常。术后第3天，肛门恢复排气。术后第4天，出现下腹隐痛，恢复排便。术后第5天，下腹隐痛伴腹泻，解水样便，里急后重，无粘液脓血，粪便常规未见明显异常，停服中药“参苓白术散”，予蒙脱石散口服，嘱加强营养，继续予以头孢哌酮抗感染、补液等治疗。术后第7天产妇自觉无特殊不适，腹痛及腹泻症状消失，查体示腹部切口愈合：II级/甲等，恶露量少，无异味，予出院。出院后产妇在家休息。术后第8天无明显诱因出现腰部酸痛伴下腹隐痛，不伴恶寒、发热、腹泻，恶露量少，无异味，产妇未予重视。术后第12天腰腹痛加重，产妇自觉疼痛性质与既往宫腔镜术后盆腔感染情况相似，伴腹泻7～8次/天，大便糊状，量少，无粘液脓血，便后腹痛可缓解，无恶寒发热、恶心呕吐、尿频尿急尿痛等不适，恶露量少，无异味。我院门诊以“产褥感染，剖宫产术后”收入我科。既往体健，2018年4月在外院行“宫腔镜下内膜息肉切除术”，术后腰腹痛，诊断“盆腔感染”，予以治疗。平素月经规律，LMP：2018-10-02。G2P1+1，2008年早孕人工流产一次，2019年6月剖宫产一次。中医望闻问切：得神，体型适中，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔薄白，脉细弱。入院查体：生命体征平稳。双乳软，泌乳畅，腹软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，宫底位于耻骨联合上约两横指，腹部切口愈合：II级/甲等，肠鸣音活跃。妇科检查：外阴（-）；阴道见少量粉红色分泌物，无异味；宫颈光滑，举摆痛明显；子宫如3+月孕大小，质中，无压痛；右附件区未扪及明显包块，压痛明显，左附件（-）。辅查：血常规+C反应蛋白：WBC: 18.95×109/L、N-R: 84.4%、PLT:371×109/L、CRP: 96.9mg/L。粪便常规：查见霉菌。尿常规、肝肾功、电解质未见明显异常。肝胆胰脾彩超未见明显异常。TVS示：子宫后位，前后径6.4cm，宫腔内见约0.8cm液性暗区，内口见条絮状稍强回声，未探及明显血流信号，肌壁回声欠均匀，子宫直肠凹偏右处可见约3.9cm×2.5cm×3.5cm囊性团块，形态欠规则，内见点状稍强回声，与肌壁分界不清，可见一条状稍强回声似丛宫颈处穿入其内，团块周边探及血流信号。双附件区未见确切占位。子宫直肠陷凹未见无回声区（图1）。入院初步诊断，中医诊断：产后腹痛-血虚证；西医诊断：（1）产褥感染；（2）剖宫产术后；（3）子宫内膜异位症。

产妇入院后行宫颈分泌物培养，住院期间体温均正常。入院予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g 静滴 q8h+甲硝唑氯化钠注射液500mg 静滴 bid抗感染治疗。入院第2天，腰腹痛及腹泻无缓解，粪便常规查见霉菌，消化内科会诊考虑不排除抗生素相关腹泻，予以蒙脱石散3g口服 tid、双歧杆菌三联活菌2g口服 tid以止泻、调节肠道菌群，人参健脾片2片口服 bid以补气健脾、渗湿止泻。入院第3天，腰腹痛缓解，腹泻无改善，右下腹压痛较入院减轻。宫颈分泌物培养结果回示：“肺炎克雷伯菌”；药敏：哌拉西林/他唑巴坦敏感。继续原治疗方案。入院第4天，腰腹痛、腹泻有所缓解缓解。中医妇科会诊，予以妇安宁栓 1粒塞肛 qn治疗，中药“四逆四妙失笑散”加减辨证施治，具体方药如下：醋北柴胡10g 枳壳10g 生甘草3g 麸炒苍术10g 薏苡仁15g 蒲黄炭15g 连翘15g益母草10g 茜草炭15g 蒲公英15g 续断15g 盐杜仲15g 忍冬藤15g 败酱草15g 麸炒白术15g。入院第6天，腰腹痛缓解，腹泻停止。右下腹压痛减轻，阴道无血性分泌物。入院第8天，腰腹痛明显缓解，右下腹轻微压痛。复查血常规+CRP：WBC:6.37×109/L、N-R: 68.5%、PLT: 304×109/L、CRP: 1.2mg/L（图2）。TVS示：子宫平位，前后径5.5cm，宫腔内见约0.6cm液性暗区，内见絮网状稍强回声，未探及明显血流信号，子宫直肠凹偏右处可见约2.2cm×1.4cm×2.2cm囊性团块，形态欠规则，内见点状稍强回声，与肌壁分界不清，可见一条状稍强回声似丛宫颈处穿入其内，团块周边探及血流信号。入院第9天，无腰腹痛，无腹泻，右下腹轻微压痛。继续请中医妇科会诊，会诊意见：中医诊断：产后病-肾虚肝郁血瘀夹湿，继续予以妇安宁栓1粒塞肛 qn治疗，中药予以“蒲翘四妙散”加减，具体方药如下：蒲公英15g 连翘15g 苍术10g 薏苡仁15g 续断15g 杜仲15g 忍冬藤15g 败酱草15g 白术15g 浙贝母15g鸡内金15g 茜草炭10g 枳壳10g 南沙参20g。入院第12天，无腰腹痛，无腹泻，体温正常。宫颈无举摆痛，子宫、双附件、盆腔无压痛。停抗生素，病情好转出院。出院诊断，中医诊断：产后腹痛-肾虚肝郁血瘀夹湿；西医诊断：1、产褥感染 2、剖宫产术后 3、子宫内膜异位症。出院一周后复查TVS未见异常回声（附图3）。剖宫产术后42天复查，无特殊不适，一般情况可，子宫、双附件、盆腔无压痛。

图1 入院第一天TVS图

图2 住院期间白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白变化

图3 出院一周后TVS图

2 讨论

2.1 剖宫产术后产褥感染的影响因素

产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率为6%[1]。产妇的防御功能因分娩遭到巨大改变，体质虚弱，免疫力、抵抗力下降，病原体容易趁虚而入导致感染风险增加，若未及时有效治疗，产褥感染是导致产妇死亡的主要原因之一。近年由于无菌观念的逐步强化以及剖宫产术前抗生素的预防性使用，术后感染发生率显著降低，但随着剖宫产率的上升[2]，产褥感染仍时有发生，有研究显示剖宫产术后产褥感染发生率可达为3.86%～3.98%[3-5]，以子宫内膜炎、子宫肌炎等最为常见[4-6]。有文献报道，与剖宫产后发生产褥感染风险增加有关的影响因素包括年龄≥30岁、手术时间＞90min、血红蛋白＜90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作≥4次/年、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血、术中出血量大等[4-5]。本病例产妇既往有盆腔感染史、年龄大于30 岁、前置胎盘伴出血、术中出血量大、术后予以宫腔球囊填塞等，存在多个产褥感染的风险因素。虽然有文献指出暂未发现手术操作是诱发产褥感染的风险因素，但剖宫产术属于应激性创伤手术，术中失血、组织损伤及产妇心理应激刺激等因素均会降低其防御能力[7]。该产妇剖宫产术中行双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫Hayman缝合术+宫腔球囊放置术，手术时间长、手术部位暴露时间长、术中操作多，加之宫腔填塞、子宫加压缝合及结扎盆腔血管等操作导致部分盆腔组织血供差，以上不利因素均显著提高了产妇术后产褥感染的发生率。

2.2 剖宫产术后产褥感染的诊断

产褥感染的三大主要症状为发热、疼痛、异常恶露，由于感染部位、程度、扩散范围不同，临床表现也不同[1]。而盆腔炎性包块是剖宫产术后的严重并发症，虽然发生率低，但可能对产妇造成严重影响。大部分病例在盆腔炎性包块尤其是脓肿形成后会出现高热伴不同程度的盆腹腔疼痛，而少部分病例会缓慢进展，体温及白细胞计数也可能正常。妇检时可有子宫复旧差，宫体或宫旁压痛[8-9]。该产妇有盆腔感染的临床表现：腰腹痛、宫颈举摆痛、右附件区压痛，满足盆腔炎性疾病诊断标准。实验室检查示：血象、CRP明显升高，TVS示：子宫直肠凹处囊性团块。故诊断：产褥感染。入院后宫颈分泌物培养示：“肺炎克雷伯菌”，则进一步明确诊断。值得一提的是，在研究该产妇超声图像时我们发现了一个有趣的声像表现。该产妇入院第1天和第8天的TVS声像均提示团块声像中“可见一条状稍强回声似丛宫颈处穿入其内（图1中箭头所示），团块周边探及血流信号”。初见此声像表现者大多以为是盆腔囊性包块内的分隔，但经过反复多角度的超声扫描及图像研究确认此条状稍强回声为缝线声像。该产妇术中行Hayman缝合止血，Hayman缝合术是B-lynch缝合的改良术式，无需切开子宫下段，于子宫切口关闭后，两条独立的纵行缝合线穿透子宫下段肌层前后壁将子宫纵向压迫，使宫壁内血管被挤压，血窦关闭[10]，与子宫动脉上行支结扎术协同使出血减少，从而增强止血效果[11]。Hayman缝合的止血效果确切，但也存在潜在风险，因缝线穿透宫腔使局部宫腔闭合，有导致宫腔粘连、宫腔积脓、感染、子宫肌壁缺损、部分子宫坏死的风险[12-13]。通过对本病例的特殊超声声像表现的反复研究结合Hayman缝合术的特点及临床表现、辅查结果，我们考虑该产妇的盆腔炎性包块来源系“针眼出血”，术中缝合压迫子宫下段时检查针眼处未见出血，待子宫逐渐收缩后，缝线松动针眼处出现渗血，并沿浆膜下疏松组织向四周扩散，形成浆膜下血肿，细菌定植，从而继发感染。

2.3 剖宫产术后产褥感染的抗生素合理应用

一旦诊断产褥感染，原则上应予以广谱、足量、有效抗生素，未能确定病原体时，应经验性选用广谱高效抗生素，再根据细菌培养及药敏试验，调整抗生素方案[1]。同理剖宫产产褥感染的治疗关键之一也是合理应用抗生素。正常女性阴道内寄生大量多样微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、支原体和衣原体[1]。剖宫产产褥感染大多为阴道内条件病原体所致的需氧菌和厌氧菌混合感染[8-9]。相关文献对剖宫产产褥感染的病原学进行分析发现，感染以革兰阴性菌为主，约65.38%，其中大肠埃希菌最为常见，约34.62%，是生殖系统、消化系统感染的主要病原菌之一，而肺炎克雷伯菌占3.85%[14-16]。所以在病原体培养结果出来之前，针对能够覆盖病原体包括需氧菌、厌氧菌，同时兼顾革兰阴性菌、革兰阳性杆菌以及沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等的混合感染，经验性选择广谱抗生素或联合用药，再根据病原体培养及药敏试验做合理化个性化调整。综上所述，剖宫产产褥感染的抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时和个性化。该产妇入院时行宫颈分泌物培养，结果回示前经验性予以哌拉西林钠他唑巴坦钠联合甲硝唑氯化钠注射液静滴抗感染治疗。病原体培养结果示“肺炎克雷伯菌”，药敏试验结果示“哌拉西林/他唑巴坦敏感”，故此抗生素方案维持不变。产妇症状体征逐渐好转，联合中药治疗包块逐渐减小。有关剖宫产产褥感染的文献中研究17株革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药率的结果也提示“哌拉西林钠/他唑巴坦”耐药率为0[16]。所以该病例抗生素方案选用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合甲硝唑正确。

2.4 剖宫产术后盆腔炎性包块是否手术治疗？

盆腔炎性疾病的治疗原则主要为抗菌药物治疗，对于脓肿形成者，应积极进行感染灶处理[17]。一般来说，抗感染方案为经验性用药，均能够较好的覆盖病原体，经过积极有效的抗生素治疗，大多数盆腔炎性疾病能够痊愈。但产褥期子宫及盆腔血供丰富，感染易扩散，形成炎性包块甚至脓肿，导致感染中毒症状加重，若不能即时控制，产妇可能发生感染性休克危及生命。所以若抗生素疗效不佳，盆腔包块增大或中毒症状加重，则要考虑可能是由于包块壁厚、周围组织致密粘连，

形成密闭腔隙，将病灶完全包裹其中，而使抗生素无法抵达发挥作用。有文献就提出产褥感染患者在形成盆腔脓肿后，仅采用抗生素治疗可能无法达到理想的疗效，而进一步实施手术治疗是十分必要的[18]。也有文献认为剖宫产后发现盆腔脓肿的最佳治疗方法是在应用抗生素的同时及时引流[19]，根据脓肿位置的高低选择经腹壁或阴道后穹隆切开引流，如疗效不佳, 必要时行开腹手术或切除子宫清除感染灶[20]。但据临床观察盆腔脓肿术后的复发率高，目前对于发现盆腔脓肿是否立即手术是存在争议的。针对本病例，我们考虑其盆腔炎性包块性质为剖宫产术后浆膜下血肿继发感染。盆腔血肿是细菌良好的培养基, 易引发感染，对于此类感染有文章指出盆腔血肿较小且未继续出血、无严重感染征象者可采取应用抗生素、加强宫缩及支持疗法等保守治疗，若疗效不佳或脓肿形成者, 则应及时手术开腹清创引流[8-9]。也有人主张血肿较大（如直径＞10cm）伴活动性出血者，可考虑行动脉介入栓塞术[8-9]。本病例产妇血肿直径约3cm，体温正常，症状体征均不严重，经过有效及时的抗生素及中药等中西医结合治疗，

产妇症状体征缓解至消退，盆腔包块逐渐缩小并消失，疗效显著且病程短，故未行手术治疗。

2.5 剖宫产术后产褥感染的中医辨证施治

中医古籍并未对产褥感染有专门的记载，多散在“产后腹痛”、“产后发热”、“产后恶露不绝”等证中。《金匾要略方论·卷下》曰“产后七八天，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。”此乃论述产妇腹痛、发热、异常恶露等病证[21]。本病例中医诊断为“产后腹痛”。祖国医学认为产褥感染与产后多虚多瘀密切相关[21]。产后气血虚弱，冲任不固，血海不宁，血室正开，加之湿热之邪入侵，正气未复，瘀血阻滞，不通则痛。治则以“清热利湿，化瘀止痛”为主[22]，重点治标，兼顾其本，故予四逆四妙失笑散加减。四逆散透邪解郁、疏肝理气，与四妙丸合用可增强清热利湿、通络止痛之力。失笑散具有活血化瘀，散结止痛之功。加以益母草加强活血化瘀，清热解毒之效。待血海由重阴转阳，气血渐复，此时病情较为缓和，遵内经之旨，以祛邪治本，加之产后肾气不足，气虚血瘀，瘀阻冲任胞脉，不通则痛，而肾为水，水生木，肝为肾之子，母病及子，肝肾同源，肾虚血瘀则致肝气郁滞，此时治以补肾疏肝理气、清热解毒利湿、化瘀消肿散结[22]，故予蒲翘四妙散加减，方中蒲公英、连翘以凉血清热解毒。产褥感染病机复杂，症状各异，发作期和缓解期的临床辩证也可不尽相同，发作期可以邪实为主兼存正气不足，缓解期则以正虚为主[22]。同时配以妇安宁栓塞肛或其他中药制剂灌肠，内外合治增强清湿化瘀之功。妇安宁栓主要通过清热散结、活血止痛治疗盆腔炎性疾病。妇安宁栓直肠给药，以局部治疗为主，由于局部药物浓度高，可直接作用于盆腔，直达病灶，不经肝脏代谢，避免“首过消除效应”，减轻肝脏负担，充分发挥药物活性[23]，又避免苦寒攻伐药物对消化道的刺激。有文章发现妇安宁栓对机体产生治疗效果的重要机制可能是调控机体炎性细胞因子水平，减少炎症反应，同时增强机体免疫力[24]。