FOCUS-PDCA管理程序降低住院患者抗菌药物使用率的应用研究

张伟玲，吕显林，王丽，叶永琴，黄慧炳，邓根发

（东莞市横沥医院，广东 东莞 523460）

0 引言

抗菌药物的合理使用目前成为全球关注的热点问题，抗菌药物使用监督制度不严导致耐药菌株检出率越来越高，从而导致患者住院时间延长及治疗费用增加等一系列问题[1]。自2011年开始国家卫计委明确要求二、三级综合医院住院患者抗菌药物使用率应不超过60%[2]。FOCUS-PDCA管理程序为PDCA循环的进一步延伸，可有效改进医院管理质量，可分为发现问题（Find）、建立 CQI小组（Organize）、明确现状（Clarify）、分析原因（Understand）、选择方案（Select）、计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和执行（Act）等 9个步骤[3]，目前已经被广泛的应用于医院的各项管理工作中，发挥了较高的管理效果[4-7]。本文从FOCUS-PDCA管理程序角度出发对我院药品管理中抗菌药物使用率进行管控，以明确该措施对降低我院住院患者抗菌药物使用率的改善作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1526份2020年6月至2020年9月当时出院入院病历实施FOCUS-PDCA管理程序后抗菌药物使用情况，并选择2020年4月当月出院入院病历实施常规管理措施的726份。其中实施FOCUS-PDCA管理程序按照改进方案又分为2020年6月8日至2020年6月21日实施对策群组一293份、2020年8月6日至2020年8月19日实施对策群组二308份以及2020年8月24日至2020年9月23日实施完善后的FOCUS-PDCA管理程序的925份。

1.2 方法

我院将FOCUS-PDCA管理程序严格分为9个步骤进行全面、有效的监控管理，将“持续质量改进”的理念贯穿到整个管理过程。具体措施如下。

1.2.1 发现问题阶段

根据我院平时的调查，发现我院住院患者抗菌药物使用率偏高，为使我院住院患者抗菌药物使用率符合要求，我院成立质量控制小组，对该问题进行分析。

1.2.2 成立 CQI小组

为明确抗菌药物使用是否合理，改善不合理现象，我们成立了以药学部主任担任组长的CQI小组。

1.2.3 明确现状阶段

抽取2020年4月当月出院入院病历实施常规管理措施的726份，其中使用抗菌药物的病历是546份，抗菌药物使用率为75.21%，明显高于国家相关规定要求。

1.2.4 分析原因阶段

我们根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[8]、《国家抗微生物治疗指南》[9]、《桑福德抗微生物治疗指南》[10]、《抗菌药物临床应用指南（第3版）》[11]围绕主题进行现状把握，针对现有开具抗菌药物的流程，经过“头脑风暴”、绘制鱼骨图、结合5W2H法分析现状及存在问题得出主要原因是（1）没有部门及时监测抗菌药物数据；（2）院内没有明确的抗菌药物指标；（3）部分科室需要使用抗菌药物的患者偏多；（4）缺少抗菌药物合理应用的培训；（5）病例点评不到位，反馈不及时。

我们CQI小组根据以上主要原因得出相应的对策方案，组织组员进行投票，依可行性、经济性、效益性三个评价项目进行对策选定，评价方式是：优9分，可5分，差1分，组员共6人，总分162分；根据二八法则，得分在129分以上即选为实行对策。最后选定的对策为（1）改善药事系统，临床药师及时统计数据；（2）在医生工作站增加抗菌药物数据栏；（3）参考周边二甲医院设定抗菌药物管理指标；（4）明确各内科使用抗菌药物指征；（5）明确外科手术预防使用抗菌药物指征；（6）举办抗菌药物合理应用培训并及时考核；（7）点评全部抗菌药物出院病历并及时将每份问题病历反馈至当事医生。

我们CQI小组通过对策整合选定两个对策群组，对策群组一是根据各科室特点制定抗菌药物管理指标、及时更新反馈数据给临床，对策群组二是病例点评及时反馈、全院抗菌药物培训并考核。最后确定通过“设定指标+5天微信一提醒+病历点评反馈+培训”相结合的多元化质控方案。

1.2.5 计划阶段

我们计划在2020年6月至2020年9月进行计划；2020年6月8日至2020年6月21日实施对策群组一、2020年8月6日至2020年8月19日实施对策群组二以及2020年8月24日至2020年9月23日为实施完善后的FOCUS-PDCA管理程序确认效果阶段。

1.2.6 执行阶段

（1）设定指标+5天微信一提醒：我们CQI小组组长在药事会上正式跟院长和各科主任确定了未达标科室扣罚措施，临床药师到周边医院请教设定各科抗菌药物指标，信息工程师在院内药事系统和医生工作站增加了抗菌药物指标随时统计表，临床药师每5天统计一次数据，并运用愚巧法标志绿色为达标科室数据标志，黄色为警示不达标科室数据标志，以达到提醒和共同监督的目的。

（2）病例点评反馈+培训：6月22日我们临床药师将5月份568份和6月份653份使用抗菌药物的病历全面进行彻底点评，同时把有问题的病历反馈给每一位临床医生，要求每一位临床医生填写反馈意见，并从其中的病历点评提取出典型问题做成PPT反馈给临床科室学习。7月28日我们临床药师给全院临床医生进行抗菌药物合理应用培训，培训后使用“智医云”APP进行分级考核，临床医生考核合格方可取得抗菌药物处方权。

1.2.7 检查阶段

总结每个阶段数据，分析医生执行情况、对依从性差的科室重点监控、联系医务科执行处罚，并对效果进行评价。

2 结果

与实施前对比，随着FOCUS-PDCA管理程序改善的成熟，我院抗菌药物使用率呈逐渐降低趋势。结果见表1。

表1 实施干预前后抗菌药物使用情况分析

在我院本次FOCUS-PDCA管理程序应用过程中，我院的其它抗菌药物管理指标还得到了以下改善：住院患者抗菌药物使用强度从实施前的37.31降低到实施后的17.83，患者预防使用抗菌药物比例从82.5%降低到27.4%。

3 讨论

近年来，随着我国对医疗卫生体制改革的不断深化，以及我国居民对抗菌药物使用规范意识的不断增强，传统的医院药学管理模式已经难以满足现阶段医院药物使用管理工作，并且以合理用药为核心的临床药学工作，对临床药学工作的重要性也越来越受到医院管理者的重视。强化抗菌药物管理措施对于药剂科抗菌药物的合理使用具有非常重要的促进意义，可有效降低医院抗菌药物使用不合理的现象，也是维护患者利益以及增加患者用药安全的目的之一[12]。

而我院在2020年6月至2020年9月实施FOCUSPDCA管理程序干预住院患者预防性抗菌药物的使用情况进行分析，结果表明，实施前我院抗菌药物使用率为75.21%，而使用后的不同阶段分别为55.29%、53.90%以及52.86%，均低于实施前，且也符合国家相关要求。由此说明，实施FOCUSPDCA管理程序后，可有效降低抗菌药物使用率，在住院患者抗菌药物使用管理中具有较高的推广使用价值。

抗菌药物的合理应用是医疗管理的一项重要内容，经过FOCUS-PDCA管理模式，住院患者抗菌药物使用率明显下降，达到预期低于60%的目标值。我院住院患者多为老年患者、婴幼儿患者、骨科手术、妇科手术患者，此时住院患者由于免疫力低下、带导管率高、清洁-污染手术切口预防用药多等原因，感染发生率高[13-14]。控制抗菌药物使用率的目的是为了减少抗菌药物滥用，而不能为了完成指标，盲目减少抗菌药物使用。由于采用了管理工具，根据各科特点和遵循抗菌药物用药原则制定各科指标，同时增加了医生工作站随时统计功能，提高了抗菌药物病历点评的全面性，加强了抗菌药物临床应用培训、考核，避免了片面思维和偏激措施，我们在整个治理过程中，注重以临床和患者为中心，采取多种形式降低感染发生率，而不是强制减少使用抗菌药物。与文献报道类似[15-16]，临床药师参与日常临床工作，对于合理用药指标的改善发挥了重要作用。