PDCA循环管理在某三甲医院麻醉药品处方持续质量改进中的应用

武超，许红，俞亚静

（芜湖市第一人民医院药学部，安徽 芜湖 241002）

0 引言

PDCA循环管理方法又名戴明环循环管理法，是目前国际上通用且科学的管理模型[1,2]。由于具有循环、持续向上以及永不停止等特点，因此也被人称为是持续性改进螺旋。该方法主要包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)以及处理(action)四个阶段。麻醉药品包括阿片类、大麻类、可卡因类等具有中枢性麻醉作用的药物，该类药品长期连续使用会使患者产生身体和心理产生成瘾性和依赖性。正确合理的临床用药可让药物发挥其应有的医学效益、社会效益和经济效益[3,4]。我国于2007年5月1日施行的《处方管理办法》和2010年2月10日发布的《医院处方点评管理规范》等明确规定医院麻醉处方需要保持百分之百合格率，然而现实中总会存在一些不合理处方产生，故对于医院内麻醉药品处方的管理需要持续性的监督。本文通过研究采用PDCA循环管理的方法对某三甲医院内麻醉药品处方进行持续性管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与来源

采用回顾性调查方法，选取某三级甲等医院2019年8月至2020年1月麻醉药品处方作为对照组；2020年2月至6月麻醉药品处方作为管理组。

1.2 研究方法

分析对照组情况，绘制鱼骨图发现存在的问题，根据问题制定有效方案解决问题，整理管理组中不合理处方，确认不合理比例是否下降，找出新的或未解决的问题进入下一轮循环管理。统计学方法采用SPSS17.0对数据进行分析，组间比较采用X2检验法，以P＜0.001为差异统计学意义。

2 PDCA循环管理的应用

处方持续质量改进是将处方质量的管理置于PDCA循环的4个阶段之中，并通过不断循环实现医院处方质量螺旋提高。

2.1 计划阶段

2.1.1 对照组情况

2019年8 月至2020年1月该三甲医院麻醉药品处方不合理情况如表1所示，不合理原因包括处方前记不完整、诊断不完全、缺少药物剂型或规格、缺少用法用量、药品处方名称与实际药品不同、超量处方、给药频次不适宜、处方修改后未签名等。

2.1.2 分析现状，确定产生问题的主要原因

根据上述汇总原因发现，诊断不完全、处方前记不完整、处方修改后未签名以及缺少药物剂型、规格是造成该院麻醉处方不合理的主要方面。通过分析鱼骨图（见图1）找出造成不合理情况的主要原因包括：①人员方面：医生对麻醉药品处方规定了解不充分，思想上对于经验性错误未重视，重复错误时有发生；审方药师人员与能力不足。②制度方面：医院对于不合理情况处罚力度不够，制度执行力未落实到位。临床药师定期与医生沟通机制不健全。③系统方面：该院HIS系统不够完善，缺少对于错误处方的提示，且缺少处方前置审核系统，未提前阻挡不合理处方。④药房环境嘈杂，干扰药师审核处方。

图1 麻醉药品不合理使用鱼骨图根因分析

表1 2019年8月至2020年1月不合理处方分类统计结果

2.2 方案实施阶段

2.2.1 建立管理制度

首先在医院内组建麻醉药品处方管理小组，并由医院领导层任主要职务，临床药学室药师承担主要工作。其次委托高级职称资质的药学专业人员担任检查工作定期检查。最后对于发现的不合理处方定期汇总并与开具不合理处方的医师进行沟通，确认不合理后上报医务处，制定明确惩罚制度并记录。通过OA系统发布麻醉药品处方管理警示信息并对多次重复错误进行公布。

2.2.2 组织培训

增加每年定期麻醉药品处方规范化培训，对新进医务人员进行全面培训考核。鼓励举办麻醉药品处方规范相关讲座，提高全院医务人员能力以及避免常见不合理处方重复发生。对于药房审方人员每月组织关于麻醉药品处方管理学习，落实处方四查十对的同时，严格专人定岗审核麻醉药品处方。

2.2.3 优化系统、改善环境

对全院处方电子系统进行升级，完善麻醉药品处方超量、信息缺少等系统提示。督促医师全面实行麻醉药品纸质手写处方向电子化处方过渡。对药房建立智能叫号系统，减少取药窗口过多人员造成的嘈杂环境影响药师审核工作。

2.3 检查阶段

针对各项措施落实情况进行排查，医院领导层充分肯定落实成功的举措，对于检查中发现的问题需要逐一登记并分类，定期在管理小组内部讨论并提出整改方案。针对方案实施过程中遇到的难题和反复出现的问题，可以对主要部门负责人进行约谈，指导其改进管理方式。

2.4 处理阶段

将不合理处方汇总结果与各科室绩效管理挂钩，对PCDA循环管理期间的检查结果进行汇总，并针对性的提出改进意见。通过公示以及处罚的方式对反复出现重复错误的医师进行处理，并将处罚结果与科室负责人个人考核相结合。定期与开具不合理处方的医生进行沟通是解决重复错误的重要方式，充分重视定期沟通的方式与效率并做好记录。对于整个过程中总结的整改计划可以汇总到下一阶段的PDCA循环管理之中，逐渐形成螺旋上升的改进措施。

3 结果

根据统计，PDCA循环管理模式运用后（2020年2月至6月）处方数为6118张，其中不合理处方数为24张（占0.392%），较循环管理前具有统计学差异（P＜0.001），如表2所示。通过对比发现，经过PDCA循环管理法后，各不合理处方数均有所下降，如图2所示。

表2 2020年2月至2020年7月不合理处方分类统计结果

图2 PDCA循环管理前后处方不合理率对比

4 讨论

麻醉药品作为临床使用中重要的药品之一，具有不可替代的作用[5]。麻醉药品管理不当或者过度使用会使患者身体健康造成危害。严格管理麻醉药品的处方可能是解决这一问题的重要方面[6,7]。本研究首先通过收集点评该院2019年8月至2020年1月的全部麻醉药品处方，并逐一进行点评，形成对照组资料。运用鱼骨图根因分析的方法[8]，根据现状资料找出该院麻醉药品处方不合理的主要原因。针对原因我们主要采取了以下策略：（1）完善该院HIS系统，对于缺少信息、药物名称不全等处方给予医生提示。（2）定期对麻醉处方进行小组点评，汇总结果后与处方医生进行沟通。（3）公布不合理处方原因以及医生可以督促医生改进以及降低相似错误的发生率。（4）通过由院领导、药学高级职称人员及医务科领导组成的专家小组对点评过程进行检查，可以充分落实惩罚制度提高制度的执行力。

PDCA循环管理的方法实施的目的在于不断提高医院麻醉处方质量，优化管理方法与整个管理系统。该方法对于上一阶段存在未解决或者产生的新问题进行汇总，然后进入下一阶段循环继续解决，往复循环呈现螺旋式上升管理，持续提高麻醉药品处方质量。相比于其他管理方法，具有持续性而非一次性执行完成的优点。

本研究发现经过PDCA循环管理法后，该院麻醉药品不合理处方率整体有所下降。其中，诊断不完全、缺少药物剂型或规格、处方修改后未签名以及处方前记不完整的处方不合理率分别下降至PDCA管理前的13.3%、2.6%、8.5%、15.2%。应用PDCA循环法之后，在院领导高度重视之下，通过不断完善制度、加强药师与医师的沟通，使该院麻醉药品处方质量持续提高，降低了医疗风险，保障患者的用药合理性与安全性。