耳穴贴压疗法治疗原发性痛经的Meta分析

詹洪雯，金灵敏，杨孝芳，杨雯雯

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学针灸推拿学院，贵州 贵阳 550025）

0 引言

原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）又称功能性痛经，是指女性生殖器无明显器质性病变，在经期或者经期前24-72小时开始出现的周期性下腹疼痛、坠胀，可放射至腰骶和大腿内侧，重者甚至晕厥[1]。随着工作压力增大和生活节奏加快，本病发病率明显上升[2-3]，严重影响患者学习、工作和生活。目前非甾体抗炎药是治疗原发性痛经的一线药物[3]，然而长期服用会造成上腹不适、隐痛、恶心等不良反应，临床使用具有一定局限性。中医特色疗法有一定的特殊优势，其中的耳穴贴压疗法是一种操作简单方便、患者接受度高的特色疗法，且其镇痛作用在诸多临床试验中已证实[4]。随着中医学的发展，耳穴贴压疗法治疗原发性痛经已有较多的文献报道，但样本量较小，单个样本的检验效能不足，因此本研究旨在采用META分析方法，探讨耳穴贴压疗法对原发性痛经的疗效，以期为耳穴贴压疗法治疗原发性痛经提供循证参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方学术期刊全文数据库 （WF）、PubMed、Cochrane Library 建库至 2020年10月30日的文献。中文检索词：痛经、原发性痛经、经行腹痛、月经病、耳穴疗法、耳穴贴压、耳穴压豆、耳压、耳穴埋籽、王不留行籽、随机等；英文检索词：“dysmenorrhea”、“acupuncture ear”、“randomized”等。检索采用主题词结合自由词的方式，检索策略以CNKI为例，检索式为（痛经OR原发性痛经OR经行腹痛OR月经病）AND（耳穴疗法OR耳穴贴压OR耳穴压豆OR耳压OR耳穴埋籽OR王不留行籽）AND随机。对检索出的文献进行全文阅读并筛选。

1.2 纳入标准

①研究类型：随机对照试验（randomizedcont-rolled trail,RCT），不论是否使用盲法或隐藏分配；②研究对象：原发性痛经患者，患者的种族、年龄、病程均不限，有明确的诊断标准；③干预措施：治疗组使用耳穴贴压疗法（对穴位选择、治疗频次、治疗疗程不做限制），对照组为非耳穴贴压疗法外的其他治疗方法（可为针刺、中药内服、穴位埋线、中成药、西药、安慰剂等）；④疗效标准包括有效率、VAS疼痛评分、痛经症状积分。

1.3 排除标准

①综述、基础研究、动物试验、病例报告等；②重复发表的文献；③无法获取全文及文献结论数据资料不全者；④疗效评价指标不符合要求者；⑤Jadad评分为“0”的研究。

1.4 资料提取及文献质量评价

将检索结果导入endnote，排除重复文献、仅有摘要的文献，由两名研究者独立阅读文献题目及摘要，对可能纳入的文献全文阅读，并根据纳排标准进行筛选，如有分歧，则交由第三方裁决。所纳入的文献使用Jadad量表进行评分，≤3分为低质量研究，≥4分为高质量研究。Jadad评分亦由2名研究者独立完成，如遇分歧，向第三方征求意见决定。资料提取包含文献基本特征、研究对象特征、干预措施、疗效指标（有效率、VAS评分、痛经症状评分）及方法学。

1.5 统计学方法

使用Cochrane协作网提供的Review Manger5.3软件进行数据分析，临床总有效率、临床随访有效率为二分类变量，采用比值比（OR）为效应量，并计算OR值的95%可信区间（95%CI）；VAS评分、痛经症状评分均为连续性变量，采用标准化均数差（SMD），以消除不同测量方法、不同单位的影响。各研究间的一致性用卡方检验，异质性不明显即P＞0.1、I2≤50%时，选固定模型；存在异质性即P≤0.1、I2＞50%时，选随机模型，并分析其异质性来源。若文献数量充足，制作漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

所检索文献数目和筛选过程见图1。初检文献444篇，经去重、阅读题目及摘要、阅读全文剔除不符合纳入标准文献，最终纳入12篇中文文献，1篇英文文献。

2.2 纳入文献基本情况

2.2.1 纳入文献基本情况

纳入的文献发表时间为2006-2019年，所有试验均在中国进行（1篇英文文献病例来源于中国台湾），总共纳入13项研究进行分析，患者总共1500例，包括治疗组755例，对照组745例。纳入研究治疗组均使用耳穴贴压疗法，纳入研究中，5项研究对照组使用吲哚美辛[5,8,9,14,15]，2项研究对照组使用体针[3,16]，各1项研究对照组分别使用埋线[11]、元胡止痛片[10]、痛经宝颗粒[12]、假耳穴（安慰剂）[17]、芬必得或消炎痛[13]。结局指标中11项研究以临床有效率作为疗效评价指标[5-9,10-16]，3项研究使用VAS评分作为评价指标[7,10,17]，4项研究使用痛经症状评分作为评价指标[7,14-16]。14项研究中有2项研究治疗后进行随访[14,15]，随访时间均为治疗后3个月；余研究未提及随访。纳入文献基本情况见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献一般资料

2.2.2 纳入文献质量评价

纳入13项研究，4项研究随机分配方法使用随机数字法[6,7,10,11]、1项研究使用随机抽样法[15]、1项研究使用投掷硬币法进行随机分配[17]，其余7项研究虽提及“随机”字样，但未具体描述随机分配方法[5,8,9,12-14,16]；所有研究未提及分配隐藏方案；1项研究提及使用盲法[17]；仅2项研究报道了退出和失访情况[6,17]；14项研究中2项研究属高质量研究[15,17]，其余研究Jadad评分均在3分及3分以下，属低质量研究。

2.3 META分析结果

2.3.1 总有效率

纳入研究中11项研究使用有效率作为临床疗效指标[5-9,10-16]。META分析结果显示各研究间异质性偏小（P=0.29，I2=16%），检验固定效应模型，结果提示耳穴疗法总有效率优于对照组[OR=4.64，Z=7.30，P＜0.00001，95%CI（3.07，7.01）]，差异具有统计学意义。见图1。

表2 纳入文献的质量评价

图1 耳穴贴压疗法治疗原发性痛经总有效率森林图

2.3.2 VAS评分

纳入的研究中有3项对前后VAS评分做比较[7,10,17]，对该指标进行META分析，其中1项研究采用了不同单位（1项研究VAS评分为100分制，其余为10分制），选取标准化均数差（SMD），消除单位的影响。结果显示各研究间存在异质性（P＜0.0001，I2=91%），检验使用随机效应模型，合并效应量 [SMD=-0.97，Z=21.53，P=0.02，95%CI（-1.82，-0.13）]，结果提示耳穴贴压在降低VAS评分方面优于对照组。见图2。

图2 耳穴贴压疗法治疗原发性痛经的VAS评分META分析

2.3.2 痛经症状评分

纳入文献中4项研究比较痛经症状评分改善情况[7,14-16]，META分析结果显示P=0.11，I2=51%，提示存在异质性。针对不同对照组比较进行亚组分析，分析结果显示耳穴贴压在降低痛经症状评分方面优于西药，差异具有统计学意义 [SMD=-0.57，95%CI（-0.85，-0.29），P＜0.0001]。 耳压贴压在降低痛经症状评分上与体针相比无统计学意义 [SMD=-0.05，95%CI（-0.36,0.26），P=0.98]，见图3。

图3 耳穴贴压疗法治疗原发性痛经的痛经症状评分META分析

2.3.3 随访疗效META分析

2项研究在治疗3个月后对临床疗效做出报道[14,15]，均使用吲哚美辛作为对照组，META分析结果显示[OR=5.79，95%CI（3.10，10.81），I2=0%，P＜0.00001]，结果提示耳穴贴压疗法治疗原发性痛经远期疗效优于口服吲哚美辛，差异具有统计学意义。见图5。

图5 耳穴贴压疗法治疗原发性痛经随访疗效META分析

2.3.4 有效率漏斗图

对以临床有效率为疗效指标的11项研究做漏斗图分析，见图6，可见散点不规则的分布于中线两侧，左右不对称，且漏斗图右下方有缺角，提示纳入文献可能存在发表偏倚。

图6 耳穴贴压疗法治疗原发性痛经总有效率漏斗图

3 讨论

原发性痛经属祖国医学“经行腹痛”范畴，首记载于《金匮要略》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。”外邪侵袭、情志失调、饮食不节等因素都会导致经行腹痛的发生。《诸病源候论》 云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉，手太阳少阴之经。” 认为原发性痛经病机为冲任失调而致瘀血停滞胞宫，即“不通则痛”；或胞宫失于濡养，即“不荣则痛”，治疗应重在调和冲任、调理气血。耳穴与人体的经络系统、气血津液以及脏腑和形体官窍之间有密切的关系，耳穴疗法对于妇科疾病和疼痛有着独特疗效[18,19]，《黄帝内经》曰 “十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”“耳者宗脉之所聚也”，手足三阳经三阴经皆上循和别络于耳，因而通过刺激耳穴可调和脏腑、疏通经络、运行气血，进而达到治疗痛经的目的。

本研究的META分析结果显示，耳穴贴压疗法在治疗原发性痛经患者的有效率方面优于药物、体针、埋线疗法。耳穴贴压在降低VAS评分方面优于口服药物和安慰剂，但异质性较高，仅有3篇文献比较了VAS评分，样本量小，且对照组干预措施不一，对结果存在一定影响。耳穴贴压与在改善痛经症状评分方面，耳穴贴压与体针疗效相当，但疗效优于口服西药。耳穴贴压疗法对于原发性痛经德远期疗效优于吲哚美辛。以上结果肯定了耳穴贴压疗法对原发性痛经的治疗作用，但鉴于样本量小、文献质量不佳，需保守、客观的估计耳穴贴压对原发性痛经的临床效果。

本研究的局限性在于：①本系统评价纳入的文献大多研究质量不佳，样本量小，半数研究未提及随机分配方法，仅1项研究提及盲法，一定程度上降低了本研究结论的证据强度，应尽量减少人为因素对结果的影响。②本研究只纳入已发表的文献，对于未发表的文献未进行收集，漏斗图散点分布不均匀，相对分布于中部，右下角呈现缺角，说明纳入文献可能存在发表偏倚，主要原因为文献质量不佳，或有阴性结果未发表的可能，也应考虑到与纳入研究的耳穴选穴、刺激频率、治疗疗程的不同有关，对照组所使用的干预措施不同也造成了分析结果的偏倚。③随访资料对于评估耳穴贴压治疗痛经的疗效有着重要意义，但纳入的13项研究中仅2项研究有随访记录，大部分研究未对远期疗效进行跟踪。

综上，现有研究能在一定程度上表明耳穴疗法对原发性痛经具有良好的治疗作用，且耳穴贴压疗法为非侵入疗法，不会造成皮肤破损，操作简单，患者更易接受，利于临床推广。但在试验方法设计、治疗方案统一、随访资料的完善方面还存在许多不足之处，今后的研究应开展多中心、大样本、设计严谨的随机对照试验，进一步证实耳穴贴压疗法在治疗原发性痛经中发挥的作用。